参保主体确定是任何互助共济医疗保障制度的“关口”环节，是确定被保障群体范围的关键环节。合作医疗是“为农民提供基本医疗保健服务的集体互助医疗保障制度”[]，从产生之初就确定其参保主体是具有农村户籍的农民。但是，随着经济社会体制从城乡二元向一体化转型和变革，“农民”的身份内涵、就业方式、内部结构和居住地点不断变化，由此推进合作医疗制度的参保机制不断演进。

1、 微型合作社社员建国初期，合作医疗制度的参保者农民在土地等生产资料自愿互助共济基础上开展农业合作化运动，经互助组、初级社、逐步走向高级社，农业生产合作化使带地入股的分散小农走上了互助合作的道路，土地所有制由农户私有变为合作社集体所有，农民身份由此转变为合作社社员，自由进退合作社，所有社员共同拥有生产资料、共同生产劳动、共同享有劳动成果和合作社的一切福利，农民就业从此与合作社体制紧密地联系在一起。与此同时，国家为城镇职工及其家属建立的与就业相配套、非社会性、覆盖率低的医保制度将占中国人口总数86.5%的农民排除在外，形成以城乡二元户籍制度为表征、社会保障制度为内容的城乡二元就业、工资和福利体系，农民医疗保障只能捆绑于土地之上。但是，农民的健康问题是农业生产的基石，是首当其冲和最为紧迫的，在土地保障不足的约束下，依循经济合作社互助共济逻辑，山西、河南、河北、山东、上海等地的农民领袖及乡政府精英分子以合作社为组织形式，自发组织、自愿联合，为全体合作社社员创建了社区互助合作医疗。据统计，截止1957年年底，全国农村地区合作医疗覆盖率达10%。

2、  大型人民公社社员

1958年年底，全国范围内99.1%的农村实现了人民公社化，“一大二公”、“政社合一”的人民公社体制随之建立。农村土地集体所有、统一经营，国家政权通过人民公社严密的行政管控体制，对农村的生产生活实行政治、经济和社会全方位控制，合作医疗制度的参保者农民被牢牢地限制和束缚在人民公社范围内，成为被公权力支配的人民公社社员，一切思想、活动和福利都依附于国家与集体，不再享有合作社时期的退社自由，也丧失了农业生产经营自主权。凡人民公社社员，不分男女老幼，均共同参加劳动，在全社范围内统一管理、统一核算、统一分配。在公社化的有利形势下，全国农村掀起卫生工作的更大跃进[]，农村的医疗卫生工作和合作医疗制度也被作为与人民公社相匹配的重要制度加以改革和大面积推广，在“三级所有，队为基础”的前提下，农民的医疗保障由生产队所代表的集体负责和主导，全体人民公社社员则成为集体医疗福利分配的被动接受者，政治权力大幅介入使得合作医疗的参保范围进一步扩大，覆盖率迅速上升。20世纪70年代末，全国实行合作医疗制度的生产大队高达90%[]，中国已然成为世界上第一个在全国范围内建立起合作医疗制度的大国。

3、 家庭联产承包制下的农民

十一届三中全会后，以家庭联产承包责任制为基础的集体经济体制改革在全国各地陆续展开，原本集体所有、统一经营、集中分配的集体经济不复存在，建立在集体经济基础上的集体组织也名存实亡。这一时期，合作医疗制度的参保者农民就业趋于自由与灵活，逐渐形成依靠土地获取收入、入职乡镇企业和进城务工流动谋生的多元就业格局。据统计，1978至1987年间我国共有4577.5万农村劳动力从农副业转向非农产业，1978至1997年农村劳动力流动总量达8600万人。农民的就业范围从农村内部扩大至城乡之间，居住地点随就业地点相机而动，社会身份转换较传统时期更为自由，农民由互助合作走向独立、分散和竞争，对合作医疗的参保主体及范围确定产生了极大挑战。市场经济体制引发农民对集资式的合作医疗缺乏激励，在自愿的原则下出现了严重的逆向选择，导致参保率急速下降，由1976年的90%猛降至1989年的4.5%，农民重返自费医疗。在此背景下，发展和完善合作医疗的构想被提出，20世纪90年代卫生部及其他政府部门、专家学者和世界卫生组织、世界银行及美国兰德公司等国际组织在全国不同地区进行小范围改革试点及其跟踪研究，展开了合作医疗的艰难探索工作，企图恢复和重建合作医疗，然而除部分试点地区和上海、苏南等集体经济发展较好地区外，合作医疗恢复重建效果不彰，覆盖率仅提升至10%。

4、  内部结构多元化的户籍农民

新世纪以来，城乡二元经济结构转型、人口流动与结构调整带来的异质性与多元化使合作医疗制度的参保主体确定呈现诸多新景象。随着市场经济体制改革的纵深推进和城乡二元隔绝社会结构的松动，在家庭承包责任制基础上调整而来的家庭承包经营权流转稳步推行，大规模农村剩余劳动力、失地农民向城市流动，农民内部结构不断分化，逐渐形成纯粹以农业为主的纯农户、因土地征收征用而出现的失地农民及进城务工人员等彼此独立又相互交叉的农民群体，突破了传统“国家农民”和“集体农民”的身份桎梏，成为具有独立地位和职业特征的“社会农民”，开始追求城乡资源配置均衡和个人权利平等发展。但是，与城镇职工基本医保制度基本定型并覆盖全国相对应的是，农民医疗保障体系尚未形成。在继承和扬弃传统合作医疗经验教训的基础上，借鉴社会团结互助共济经验和商业保险的制度参与，以顶层之力为具有农村户籍的非正式从业者、无业者的农村居民建构了适应城乡二元经济社会发展条件的新农合制度，实现了国家医疗保障责任由城市向农村转移的制度性转变。5 城乡一体化进程中的城乡居民

自2008年《关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》要求“加快形成城乡经济社会发展一体化新格局”后，中国就处于从农业社会向工业社会、从乡村社会向城市社会转型升级的关键时期，人口流动、职业变换、身份转化比以往任何时期都更加频繁，“城乡居民重复参保、财政重复补贴、各地重复建设机构和网络，不利于体现公平、不利于人力资源流动、不利于制度可持续”[]，以户籍为“标尺”分割覆盖的新农合与城居保制度难以适应城乡居民频繁变动的需要。在消弭城乡二元“鸿沟”、推动城乡一体化建设的背景下，打破城乡户籍认定标准，以城乡居民的居住证为参保资格唯一识别标准，建立以城乡居民为参保主体的城乡居民基本医保制度迫在眉睫。

由经济社会政治体制变革，特别是土地制度变革，引发的农民身份、就业方式、内部结构及居住地点变迁是合作医疗参保机制变迁的基础。建国七十年来，从土改的土地私有、个体经营到合作社时期的合作社所有、互助经营，从人民公社时期的集体所有、统一经营，到改革开放初期集体经济体制改革后的集体所有、多元经营，再到新世纪初期家庭承包经营权流转后的亦工亦农、兼业经营，农民的土地身份逐渐淡化，内部结构不断分化，就业方式日趋多元，居住范围不断向外扩展，个人权益诉求日益增强，由纯粹从事农业生产的传统小农演变为现代化下的新型农民。相应地，中国农村合作医疗参保范围不断扩大，经历微型合作社社员——大型人民公社社员——家庭联产承包制下的农民——内部结构多元化的户籍农民——城乡一体化进程中的城乡居民的五次变迁。