后Pilon骨折的损伤机制及发生率 后Pilon骨折是由垂直暴力结合或不结合中等能量旋转暴力所致[5]。在1996年，Huber等[6]用“三踝Pilon骨折”用来描述含有后踝移位并伴有胫骨远端关节面压缩的三踝骨折，并强调了轴向暴力的损伤机制。Hansen等[1]于2000年最早采用“后Pilon骨折”这一命名，认为这一特殊类型骨折是介于低能量旋转暴力所致踝关节骨折与高能量垂直暴力所致Pilon骨折之间的中间型。Gardner等[7]认为后Pilon骨折是足跖屈位时受到垂直暴力所致。Calori等[8]认为Pilon骨折可以分为部分Pilon骨折和完全Pilon骨折，而部分Pilon骨折可以分为前Pilon骨折和后Pilon骨折，并且后Pilon骨折常常仅仅有一较大骨折块。Chen等[9]认为后Pilon骨折伴有后关节面的压缩，并认为造成后关节压缩的原因是足跖屈位时遭受外力所致。也有学者认为单纯的旋转暴力可导致后踝撕脱骨折，但当旋转暴力结合轴向暴力时，就可能导致较大的、粉碎的并伴有关节面压缩的骨折[10,11]。Switai等[12]通过对大量病例回顾性研究后发现后 Pilon 骨折多见于老年、女性、糖尿病患者，并认为这与患者骨质量的下降有关。总之，后Pilon骨折与旋转暴力导致踝关节骨折不同之处就是含有关节面的压缩[7,13]。
近年来，涉及到后踝骨折的损伤备受关注。后Pilon骨折的发生率仍未获得一致认可[5]。有报道，后踝骨折在踝关节骨折中占到7%-50%[12,14-17]。Switai等[12]近期报道了后 Pilon 骨折占所有经手术治疗的踝关节骨折的20%,后Pilon骨折占后踝骨折的40%，后Pilon骨折中，PA2.4%，PER0%, SA88.1%, SER0%.Lopliss等[18]通过一系列的病例研究，应用CT诊断得出后Pilon骨折在Pilon 骨折中占到5.6%。我科自2014年12月至2015年11月共收治踝关节骨折病人238例，其中后Pilon骨折病人65例，累及后踝骨折病人165例，后Pilon骨折中KlammerⅠ型39例（60%），Ⅱ型14例（21.5%），Ⅲ型12例（18.5%），后Pilon骨折病人占所有踝关节骨折病人的27.3%，占后踝骨折病人总数的39.4%。后Pilon骨折病人中SA1.5%, SER58.5%, PA15.4%, PER24.6%，PD0%。由此可见，后Pilon骨折发生时最容易合并旋后外旋损伤，其次是旋前外旋，而旋前背屈型最少。
后踝的重要性及后Pilon骨折的手术适应症 后踝对维持踝关节的稳定性有重要意义。后踝一方面可以限制距骨后移，防止距骨向后脱位，另一方面通过下胫腓后韧带与外踝相连接，维持下胫腓联合的稳定性。伴有后踝骨折的患者易导致较高的创伤性关节炎的发生率，而后Pilon骨折存在较简单后踝骨折更高的创伤性关节炎发生率[19]。因此，后踝的稳定对整个踝关节的稳定起着重要作用。目前，后Pilon骨折的手术适应症尚存在争议；Amorosa等[10]认为后Pilon骨折波及胫骨关节面>10%需行手术治疗。考虑到后踝对维持踝关节稳定的重要性，我们认为后踝骨折累及胫骨远端关节面10%以上均需要解剖复位内固定。本组病例中后踝骨折均波及胫骨远端关节面10%以上，我们均给予内固定。但因后踝解剖位置的特殊性，术中复位及固定后踝比较困难，因此，合适的复位固定顺序就显得尤为重要。
内固定顺序的选择 对于伴有内、外踝骨折的后Pilon骨折，目前临床上多采用后踝-外踝-内踝-下胫腓联合的固定顺序。Bois等[19]在探究后内侧切口治疗踝部骨折时提出治疗后Pilon时首先固定后踝有助于精确复位塌陷的后踝骨块。若后踝骨折块有压缩或粉碎严重，则首先复位固定外踝后可能影响后踝的暴露和复位。因此，对伴有后踝粉碎严重或压缩的骨折患者宜先固定后踝。我们在治疗组外一些患者时发现，术中在首先复位后踝骨块时，复位比较困难，而对外踝复位后再复位后踝，就相对比较容易，考虑是下胫腓后韧带的牵拉导致后踝骨块不易复位。后踝骨折最常发生于胫骨后外侧，此位置恰好是下胫腓后韧带与外踝的连接处，术中若将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块复位，也可以在术中用力背伸踝关节，通过后关节囊的牵拉作用使后踝复位。因此，我们推荐在治疗后Pilon骨折时，采用外踝-后踝-内踝-下胫腓联合的固定顺序更为方便。
