随着我国老年化以及微创技术的普及,老年患者腹腔镜手术的开展越来越广。不过因为老年患者的生理功能的老年性退变及人工CO2气腹所致的病理生理影响,老年患者的耐受力明显弱于中青年人,其呼吸和循环管理难道大，术中潜在风险高。此类手术要求其麻醉过程必须安全有效,苏醒迅速,麻醉并发症最少。本研究观察了七氟醚、丙泊酚复合瑞芬太尼对腹腔镜胆囊手术中老年患者血流动力学、血糖以及皮质醇的影响。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月至2014年6月在我院行腹腔镜胆囊手术的60~70岁，ASA（美国麻醉医师协会）分级I~III级患者60例，随机分成Q和B两组，每组30例，年龄（65.1±3.5）岁。体重45~82kg,平均体重（63.4±3.5）kg。排除高血压、糖尿病、严重心、脑、肺、肝等疾病的患者，两组患者体质基本一致。
1.2 麻醉方法 患者常规禁食12h，禁水8h，不给任何术前药物，病人进入手术室后，常规开放静脉通路，滴注林格氏液5~12ml/(kg.h)。用飞利浦MP50监测仪监测HR（心率），MAP（平均动脉压）、Spo2（血氧饱和度）、ECG（心电图）。采用Narcotrend检测仪持续监测NI数值及肌张力。P组患者静推长托宁0.5mg、咪达唑仑0.07~0.1mg/kg,面罩给纯氧，手动控制呼吸三分钟后气管插管，之后丙泊酚4~8mg6~10.kg.h-1),瑞芬太尼6~10µg.h-1。B组静推长托宁0.5mg,面罩吸8%入七氟醚,入睡后静推舒芬太尼0.3~0.4µg.kg-1，顺式阿曲库铵0.1~0.2mg.kg-1.三分钟后气管插管。然后吸入1.3%~3.0%七氟醚维持，加上瑞芬太尼6~106~10µg.h-1静脉泵注。
术中两组患者都根据外科刺激大小来调节瑞芬太尼用量，根据NI值来调整丙泊酚速度及七氟醚浓度。根据肌张力或者约35分钟追加0.1mg.kg-1顺式阿曲库铵。维持MAP在60~80mmHg,HR60~100次/min，NI值40~60之间。两组均在大约中止气腹前30min酒石酸布托啡诺1mg，中止气腹时停用麻醉药物。患者潮气量7ml.kg-1以上，分钟通气量84ml.kg-1,呼吸室内空气时Spo295%以上，呼吸末二氧化碳40cm以下后拔气管导管。拔管后观察5min，如果生命体征正常，患者清醒后送病房。
1.3观察指标 分别观察两组患者在麻醉诱导前（T1），气管插后即时（T2），手术开始时（T3），气腹后10min（T4），手术结束时(T5)血流动力学、NI、皮质醇浓度（放射免疫法）、血糖浓度变化。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量数据结果以()表示，一般资料比较可以用t检验，其它数据指标的组内配对比较采用t检验，组与组之间采用方差分折，计量资料比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
两组老年患者年龄，体重，性别，手术时间比较都无显著性差异（P>0.05),B组苏醒时间较Q组延长（P<0.03).
2.2 NI、HR、MAP变化情况
组内与T1比较，Q组其它时间点的HR、MAP无明显改变（>0.05)。B组在T2、T3、T4、T5点HR无明显变化（P>0.05），在T2、T3、T4、T5点MAP均下降(P<0.05).两组比较：MAP和HR在T1时的差异没有统计学意义（P>0.05),HR在B组在T2、T3、T4、T5点时的差异没有统计学意义（P>0.05)。B组在T2、T3、T4、T5点MAP都低于Q组(P<0.05).与T1点相比，NI在两组的T2、T3、T4点都下降，在T5点都升高，有统计学差异(P<0.05).两组同时间点相比差异无统计学意义（P>0.05)，具体数据见表一。
表一 两组老年患者NI、HR、MAP变化(,n=30)
表2 两组患儿MAP、HR和NI变化(±s)
指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5
HR
(bpm) Q组 106.2±5.3 100.8±3.7# 103.4±4.1# 105.1±4.9# 104.8±4.8#
B组 103.7±6.1 114.2±5.0* 112.6±3.7* 120.7±2.5* 113.5±6.7*
MAP
(mmHg) Q组 58.7±2.8 69.5±2.7# 68.6±2.8# 75.1±1.9# 76.5±1.7#
B组 59.7±3.5 67.1±2.5* 65.6±3.6* 66.5±2.4* 64.9±3.1*
NI Q组 58.7±7.8 49.3±6.7* 40.6±6.8** 39.1±5.9** 68.5±7.7*
B组 59.3±8.5 48.2±8.5* 41.4±8.6** 38.4±6.4** 66.9±6.1*
注：组内与T1比较， *P<0.05，**P<0.01；组间同时间点比较， # P<0.05
2.3 皮质醇和血糖的变化
组内和T1相比，Q组在T2、T3、T4、T5点皮质醇和血糖都无明显的变化，B组在T2、T3、T4、T5四个时间点的皮质醇、血糖都升高，有统计学意义差异﹙P＜0.05﹚；两组皮质醇和血糖在T1时点差异无统计学意义﹙P＞0.05﹚，在T2、T3、T4、T5四个时间点B组均高于同时点Q组，差异有统计学意义﹙P＜0.05﹚， 具体数据见表二。
表二 两组老年患者皮质醇和血糖的变化（）
指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5
皮质醇
(nmol/L) Q组 171.0±9.7 189.1±14.1# 196.3±13.1# 195.9±5.4# 210.8±16.5#
B组 175.0±6.5 222.2±10.2* 238.7±7.4* 244±18.4* 248.7±18.7*
血糖
(mmol/L) Q组 5.34±0.12 5.61±0.63# 5.65±0.16# 5.66±0.11# 5.50±0.12#
B组 5.56±0.11 6.37±0.12* 6.29±0.11* 6.43±0.03* 6.61±0.14*
注：组内与T1比较，*P<0.05；组间同时间点比较，# P<0.05
3讨论
目前中国已进入老龄化社会 [1],老年患者越来越普遍。老年患者由于机体退行性变，对手术及麻醉等耐受能力下降，容易出现围术期并发症。随着微创手术特别是腹腔镜手术的深入发展，胆囊切除首选腹腔镜.。适度的应激反应是人体所必需的，但过度的应激反应反而伤害自身机能。正常人人体在受到外界伤害性刺激时会表现为瞳孔放大，血压上升，心率加快，体内会增加儿茶酚胺、血糖和皮质醇。但麻醉药物会明显影响瞳孔或血压及心率等，难以准确反应患者的应激反应程度。健康的老年患者在中等程度的应激状态下仍能正常地增加ACTH和皮质醇的分泌，可耐受中等程度的应激[2]。可以通过研究皮质醇等浓度来探讨减少老年患者的应激方法。
七氟醚作为一种近期应用广泛的吸入麻醉药物，基础研究表明，家兔吸入1..0MAC和1.5MAC七氟醚4h可减轻内毒素诱导肺组织氧化应激反应[3]。根据Ito Y等[4]的研究结果，狗在吸入1.5MAC七氟醚后对伤害性刺激无应激反应。Kojinma等[5]更进一步，发现七氟醚能保护心肌。因此有可能也能减轻患者的手术应激反应。
瑞芬太尼作为一个超短效的强效阿片类镇痛药物，在临床中也能明显抑制应激反应。瑞芬太尼复合全麻可显著降低人工气腹及手术刺激所引起的应激反应，保持血液动力学稳定，是腹腔镜胆囊切除术较适宜的麻醉方法[6]。瑞芬太尼TCI麻醉诱导、气管插管时及术中心血管反应小，术后恢复快，正确处理并发症不失为理想的麻醉镇痛药[7]. 周声汉等[8]研究表明七氟醚吸入联合瑞芬太尼泵注全身麻醉能有效抑制小儿腹腔镜手术的不良应激反应，血流动力学更稳定，是一种安全、有效的麻醉方法。Alsina E等[9]发现患者应用七氟醚或者瑞芬太尼麻醉能调节手术应激反应的细胞因子IL-6和TNF-α，从而证实两者都有减轻患者应激反应、保护患者的作用。本研究从老年患者的血流动力学和血糖及皮质醇观察，也发现相比丙泊酚更少的应激反应。