血钠对于维持血管内外液体容量以及渗透压非常重要。血钠浓度受压力感受器和渗透压感受器相互作用以及中枢神经系统和神经激素系统的复合调节，其中渴感和血管加压素的调节最重要。血钠平衡的紊乱可导致一系列症状，包括从轻度的认知运动障碍．直至痉挛、昏迷和病死。
因低钠血症是评估肝硬化预后的一项重要指标，随着研究的深入，治疗肝硬化低钠血症药物特别是精氨酸加压素V2受体阻滞剂（Vaptan）的发现，肝硬化低钠血症引起了更多的关注。
定义
低钠血症指血清Na+<135 mmol／L。可分为低容量性、正常容量性和高容量性低钠血症，是住院患者中最常见的电解质异常。调查显示：对于综合医院的普通患者，低钠血症的发生率为6%-30%，而肝硬化或心衰患者则高达40%-50%[1]，其中有临床意义的占30%。从Child分值来看，严重的低钠血症主要发生在低钠血症在肝硬化Child-C级患者。从这我们可以看出低钠跟肝硬化病人的预后及肝脏储备功能关系密切[2]。
肝硬化伴低钠血症可分为两类[3]：①低血容量性低钠血症：起因于大量的细胞外液丢失（大多数是由于过量使用利尿剂致使Na+从肾脏丢失或从胃肠道丢失），以血钠浓度降低伴随血容量减少、无水肿和腹水、有脱水征及肾前性肾衰竭为表现。②高血容量性或稀释性低钠血症：在肝硬化伴低钠患者中，尽管细胞外液渗透压低于正常，但因门脉高压导致内脏血管扩张，从而有效循环血量明显不足及动脉血压显著下降。此时，压力感受器的调节作用占优势，机体为对抗有效循环血量不足和血压下降，AVP非渗透性分泌增加，导致肾远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性增加，髓袢升支粗段对钠的主动重吸收也增加，且重吸收水大于钠，引发稀释性低钠血症[4]。因肾脏水钠潴留、细胞外液和血容量增加，出现水肿和腹水。鉴别这两类低钠血症对治疗非常重要。
前一种患者的治疗重点是使用生理盐水提高血容量和去除导致机体发生低钠血症的病因。而高血容量性低钠血症患者治疗重点是促进肾脏排除无溶质水，最终目标为减少循环中相对于血钠来说过多的水。液量限制（1 L/d）是传统治疗肝硬化稀释性低钠血症的标准方案。然而这一方案易致患者自觉口渴而难以坚持。高张氯化钠在临床上用来治疗严重的低钠血症，以防止出现如严重脑水肿的致命并发症。但其作用有限，还会加重腹水和水肿，甚至出现脑桥中央髓鞘溶解，因此不推荐常规用于治疗肝硬化高血容量性低钠血症。
从临床治疗实践上来看，多数患者对限水因导致不适而无法长期坚持。本研究观察口服托伐普坦片对低钠血症患者的疗效及安全性。
1资料和方法
1．1病例资料入选的对象为2012.10～2013.2笔者所在医院住院患者64例。全部病因为肝硬化失代偿期及充血性心力衰竭引起肝硬化（2例）导致体液潴留和低钠血症。并且符合以下条件：①签署知情同意；②年龄18～80岁，男女不限；③随机分组之前血钠<135 mmo/L。
1．2方法 1．试验设计：随机、双盲、安慰剂平行对照，受试者随机分为试验组(常规治疗+托伐普坦，简称治疗组或托伐普坦组)或安慰剂对照组(常规治疗+安慰剂，简称对照组)。共治疗7 d，试验治疗需住院完成。常规治疗一律为支链氨基酸、人血白蛋白或加用3代头孢类抗生素，利尿剂剂量均为呋塞米：螺内酯片为40mg：80mg。入选患者基线对比见表1、表2。
表1 分析两组基线一般资料比较
项目 安慰剂组（例） 托伐普坦组（例） P值
年龄（岁，） 60.111.2 62.511.1 0.91
男性（例%） 18（62.1） 20（57.1） 0.82
女性（例%） 11（37.9） 15（42.9） 0.34
排空后体重（Kg） 61.411.2 60.812.3 0.84
表2 全分析集两组基线肝功能评估
项目 安慰剂组（29） 托伐普坦组（35） P值
血清ALB（g/L） 27.8 25.3 0.51
肝脑 无 无 -
PT（秒） 14.8 15.1 *
胆红素 35.6umol/L 43.3umol/L *
腹水 100% 100% *
无水肿 4（13.8） 3（8.57） 0.48
足踝部 15（51.7） 18（51.4） *
小腿部 13（44.8） 11（31） *
*注：两组比较，P<0.05
2．试验药物：由江苏恒瑞制药有限公司生产提供，l片含托伐普坦l5 mg或60mg或空白片作为安慰剂。
方法：试验药物在上午10时前后口服。服药后8 h和24 h测定血钠，根据血钠浓度变化情况调整服药剂量。首先服用15 mg(1片)的剂量，如血钠浓度与前1 d的测量值(22～24 h前)相比，增加量<5 mmol，L且血钠浓度≤135 mmo儿，则调节给药剂量至30 mg。服用30mg剂量仍未达到上述要求，则剂量增加至60 mg，治疗期前3 d进行剂量调整，第4～7天维持剂量，不再进行剂量调整。
如受试者服药后血钠浓度>135 mmol／L或者与前l d测量值相比的变化量≥5 mmol／L，则不用调节给药剂量。如服药第l天的血钠增加速度过快(>12 mmol/L或>8 mmol/L·8 h)或血钠超出正常范围上限(145 mmol/L)，重复测定血钠，可考虑暂停下次服药或减少试验药物或利尿药剂量，或将患者退出试验。
1．3统计方法 采用SPSSl8.0统计软件包处理数据，计量数据呈正态分布，组间对比采用方差检验，率的比较用x2检验。
2 结 果
2．1 两组治疗前后主要指标变化：治疗前各项指标两组比较无显著性差异，托伐普坦组血钠值的增加明显高于安慰剂组(P>0.01)，见图l、2；
