先天性马蹄内翻足（Congenital Clubfoot，CCF）是一种婴幼儿常见的严重影响足的形态和功能的先天性畸形，占足部畸形85％，全世界发病率约为l‰ ，男女比例约为2 ～ 2.5：1[1]，而中国人患病率为0.39‰[2]。CCF畸形的主要表现为跟骨内翻、足前内收、踝关节呈马蹄状，伴或不伴有胫骨内旋。长久后软组织发生挛缩，从而使畸形固定[3]。由于病因尚不明确，目前治疗上多采取不规则的保守治疗或手术矫正，从而导致部分患儿畸形加重，不仅给患儿心灵带来巨大创伤，也给其家庭和社会照成沉重负担。我院自2007年1月至2012年11月采用肌力平衡术治疗儿童先天性马蹄内翻足（CCF）33例46足，经随访取得较好疗效，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组CCF 33例共46足，男性20人，女性13人，双足畸形13人，单足畸形20人；年龄8月至12岁，平均年龄2.7岁，其中婴儿期（1个月-12个月）3例6足，幼儿期（1岁-3岁）23例32足，学龄前期（3岁-6岁）5例6足，学龄期（6岁-）2例2足。
1.2评分及分类标准
根据Pirani评分，总分(total score，Ts)=中足评分(mid—foot score，MS)+后足评分(hindfoot score，HS)，总分0—1.0为接近正常，1.5—3.0为轻度异常，3.5—4.5为中度异常，5.0—6.0为重度异常。对本组CCF 33例46足分类为：接近正常0足；轻度异常2足；中度异常17足；重度异常27足。
1.3治疗方法
全部病例均采取肌力平衡术治疗。肌力平衡术即Z形延长跟腱，将胫前肌外移至中间或外侧楔骨，同时适当松解足后方软组织，保证踝关节背伸5～1O°，术后均用屈膝90°，长腿矫形石膏制动。Z型切断跟腱，显露深面的踝关节囊，分别切断胫距后关节囊、跟距后关节囊、距腓后韧带、跟腓韧带，使踝关节背伸达90度以上，延长缝合跟腱。于足背内侧第一跖骨基底作一小切口，找到胫前肌附着点暂不予切断，用丝线缝扎做为标记线；取小腿中下1／3交界处沿胫骨外缘作2～3 cm小切口，暴露胫前肌腱，牵拉胫前肌腱确认前面标记线缝扎的肌腱为胫前肌，于附着点处切断，从胫前切口将胫前肌腱拖出，用线于肌腱末端编织缝合，以备拖下之用。于足背第三楔骨作一约1．5 crfl切口，找到第三楔骨，将胫骨前肌经小腿横韧带深面拖至此切口，用骨钻通过第三楔骨向足底钻孔，将胫前肌腱植入孔内，编织线穿过足底皮肤与足底钮扣打结固定，使足维持背曲90°以上，并将肌腱附着处与周围筋膜固定。术后患肢膝关节屈曲90°管形石膏固定，6周后拆石膏、拆线，不需要穿戴Dennis—Brown支具，行功能锻炼。
1.4统计学分析
按年龄分组，各组间矫正前、矫正后Pirani评分所得数据以均数±标准差表示，选用SPSS 13.0软件进行统计分析。各年龄组矫正前、矫正后Pirani评分采用配对t检验。
2 结果
所有病例均获得18-36个月随访，平均23个月。本组CCF 33例共46足，按年龄分组，各组间在矫正前及矫正后均按Pirani评分方法进行评价比较，差异有显著性(P<0．01)(表1)，本组CCF 33例共46足在矫正前及矫正后均按Pirani评分分类，矫正后各类型为：接近正常39足，轻度异常7足，中度异常0足，重度异常0足(表2)。所有病例均无切口感染、皮肤坏死和顽固性疼痛等。
表1 各年龄组间矫正前后Pirani评分
分组 例数 患足数 矫正前Pirani评分 矫正后Pirani评分
婴儿期 3 6 4.45±0.73 0.32±0.29
幼儿期 23 32 4.58±0.75 0.77±0.85
学龄前期 5 6 3.57±0.85 1.53±0.66
学龄期 2 2 4.82±0.47 1.27±0.74
各组矫正前后评分采用配对t检验，P<0.01
表2 矫正前后疗效比较
Pirani评分分类标准 矫正前 矫正后
接近正常（0-1.0） 0 39
轻度异常（1.5-3.0） 2 7
中度异常（3.5-4.5） 17 0
重度异常（5.0-6.0） 27 0
3 讨论
先天性马蹄内翻足（CCF）是儿童骨科最常见的先天性残疾病症之一，其治疗方法有保守和手术治疗，而肌力平衡术已经被公认为是手术治疗CCF的最佳方法之一[4，5]。杜士新等[6]研究发现，足及小腿后内侧肌肉中除了I型肌纤维增加、I型与Ⅱ型肌纤维比例增加外，在I型肌纤维聚集的区域中，I型神经末梢数量增加，提示马蹄内翻足及小腿后内侧部分肌肉有肌纤维成熟异常，这种异常与神经异常有关。由于I型肌纤维的增加提供了小而持久的致畸力，最终产生马蹄内翻足。肌力平衡术：肌力平衡术即z形延长跟腱，将胫前肌外移至中间或外侧楔骨，同时适当松解足后方软组织，保证踝关节背伸5～10°，术后均用屈膝90°。长腿矫形石膏制动。早在1947年Garceau等[7]创用的胫前肌外移术旨在平衡足内外侧肌力，应用于保守治疗失败的患者及术后复发者，他强调在肌腱移位前，足部畸形必须完全矫正。1957年陆裕朴等[8]创用早期跟腱延长、胫前肌外移为主的手术疗法，一次完成矫形。他主张尽早手术、完全纠正畸形并行肌腱转移建立动力平衡，经长期随访证明该术式有利于畸形的完全矫正，尤其是对防止畸形复发有重要价值。