药价虚高、药品回扣与 药品集中招标采购制度
摘要：试图通过药品集中招标采购制度，根治药价虚高、药品回扣顽疾，不仅于事无补，还将事与愿违。破除管办不分的医院管理体制和现行药品生产流通体制，才能彻底治愈药价虚高、药品回扣顽疾。
关键词：医院管理体制 药品生产流通体制 药价虚高 药品回扣 药品集中招标采购
High Medicine Price、Drug Rebate and Drug Concentration Purchasing by Invitation to Bid
Jiangxi Provincial Institute of Parasitic Diseases，Jiangxi University of
Finance and Economics, Nanchang, China 330046
Abstract: It does not help the situation and things go contrary to one's wishes to effect a radical cure of high medicine price and drug rebate by drug concentration purchasing system by invitation to bid. We should explode hospital system of regardless regulation and management and active drugs production and circulation system to effect a radical cure of high medicine price and drug rebate.
Keywords : hospital management system; drugs production and circulation system; high medicine price; drug rebate; drug concentration purchasing by invitation to bid
一、引言与文献综述
计划经济时期，我国药品长期实行有偿调拨方式分配，医院缺乏采购自主权。改革开放以来，医院被赋予药品采购自主权，实行单位分散采购方式。由于我国药品具有买方市场的特征，开始出现了以礼品和生活用品为主要形式的药品促销手段，现金回扣很少。90年代初期，由于GDP和财政收入的双驱动，各级地方政府纷纷上马制药厂，进一步加剧了药品供过于求的局面。药品回扣成为普遍、被视为正常的销售手段，甚至成为医疗机构收入的重要来源之一。药品回扣的对象也由医疗机构和相关药品采购人员，扩展到数量众多的临床医生。以至于后来发展到医生不给回扣不开药，不开回扣少的药品的地步。药品回扣，左右着医生处方权的使用。药品回扣渗透到临床医生，不仅是具有广泛社会影响的医疗腐败，而且致使诸多医疗卫生政策频频失灵。
王列军等认为，我国药品集中采购政策目标从单一的“规范医疗机构购药行为”，扩展为“整顿药品流通秩序、规范药品价格、纠正医药购销的不正之风、降低群众医药费用负担”等多重目标，并将降低药品价格作为首要目标[1]。安彬等认为，无论是药品采购行为，还是政府的价格调整行为，影响的都是药品的价格水平，不是临床医生对药品的选择和合理应用[2]。于培明等认为，我国药品集中招标采购制度旨在剥夺公立医院药品采购权，但公立医院依然保留着相当的控制权。必须对药品实行彻底的政府采购，才能实现药##end##
品集中招标采购的政策目标[3] [4]。李浩娜等认为，医院路径药品价格形成机制存在的问题最为严重，充分的竞争使药店路径药品价格形成机制较为正常[5]。李银才认为，降低药品价格的关键在于优化药品价值链，其前提是药品供应链上各主体的市场势力均等[6]。杨鸿章等认为，药品招标并未起到降低药品虚高价格的作用。增加投标人的数量和降低中标者的数量，能够降低药品的均衡价格[7]。陈文玲认为，对于国家基本药物目录中的国产普药和廉价药，应该实行招标定点生产，实行集中采购和直接配送，对生产厂商实行免税或直接补贴等财税政策，保障这些药品的供给[8]。郭春丽认为，政府对公立医院的药品实行以省为单位的集中招标采购制度，但由于以药养医的补偿体制和公立医院垄断药品销售等体制约束，其作用难以发挥[9]。曹阳等认为，如果一味降低制药公司的成本，压低药品价格，有可能无法满足消费者的合理用药需求，甚至会危及药品最低质量和药品安全，同时影响新药研发的积极性[10]。
上述文献，有的指出了实行药品集中采购制度的必要性和副作用。追求单一的降价目标，会危及药品的生产质量和患者用药安全，抑制药品创新行为；有的认为若药品集中采购政策目标多元化，必然无法同时兼顾。药品集中采购制度只能挤干药价虚高的水分，但无法解决医生索要药品回扣问题。医生索要药品回扣，是药价虚高的关键因素；有的建议以政府采购替代药品集中采购制度，完全剥夺医院的药品采购权力。药品集中招标采购是只招标不采购的制度安排，药厂中标后，还要对医院进行“二次攻关”。否则，无法获得医院的药品采购合同；有的认为药品市场的充分竞争以保障市场主体的权力平等，是降低药品价格的必要条件。并发现公立医院在药品市场中买方垄断地位，是药价虚高的根源。但什么因素奠定了公立医院在药品市场中买方垄断地位？为什么公立医院高价买进的药品不会遭遇销售困难？药品生产流通企业集中度低也增强了公立医院在药品市场中的市场势力，但药品生产流通企业集中度低的原因是什么？是什么因素阻碍其兼并和联合？本文认为，现行的医疗服务供给体制和药品生产流通体制是药价虚高和药品回扣产生的根源。药品集中招标采购制度，无法杜绝药品回扣现象，也无助于降低人为因素导致的药价虚高。
二、药品集中招标采购制度的目标
药品集中招标采购制度的目标，也就是药品集中招标采购制度要解决的问题。上世纪90年代，药品回扣现象愈演愈烈，逐渐形成为社会热点问题。药品回扣是医药领域主要的腐败现象，也被认为是药价虚高的罪魁祸首。为解决药价虚高、药品回扣这一社会强烈诉求，各地方积极开展了药品集中招标采购工作的有益探索。
河南省率先试图建立公开透明的药品采购机制，以纠正医院自行采购药品中的不正之风，进行药品集中招标采购尝试。1993年，河南省通过竞争方式筛选出7家规模较大的企业作为定点企业。河南省卫生厅发文规定，省直医院必须在定点企业采购药品，定点企业承诺让利销售[11]。它控制了药品回扣，医院也降低了药品采购价格。卫生部表彰了河南的做法，并于1998年低开始着手制定医院药品集中招标采购政策。
由此观之，我国药品集中招标采购制度的目标，是剑指药品回扣以及随之而来的药价虚高。也就是说，是试图根治公立医院药品购进环节回扣成风的现象。但深层次的问题是，为什么药品生产流通企业要采取带金销售药品的方式？公立医院为什么采取高价购进药品并索要回扣这一似乎多此一举的策略？药品回扣以及随之而来的药价虚高现象，衍生于现行的医疗管理体制和药品生产流通体制。事实也证明，药品集中招标采购制度这一治标之策，不是着眼于消除这些体制障碍，也就无法实现根治药价虚高、药品回扣的目标。
在充分竞争的医疗市场，医疗机构在药品购买和销售环节，无法形成其市场势力。因此，医疗机构具有降低药品采购成本的内在动因。医疗机构对专业的药品采购服务有强烈需求，必然促使专业化的药品集中采购中介组织应运而生。医疗机构将日常的药品采购工作外包，可以减少内部采购机构和人员，并获得专业化采购的高效率。
美国药品集中采购组织始于20世纪50年代，70年代开始加速发展。20世纪80年代到90年代，由于药品集中采购组织之间兼并，其数量不断减少，规模不断扩大，呈现出集约化发展的态势。统计数据表明，2004年美国医疗机构通过药品集中采购组织节约的采购成本为总成本的10%—15%，大约为257亿美元到387亿美元[12]。
从美国药品零售渠道看，连锁药店、独立药店、食品店等占59%的市场份额。公立医院、非公立医院、诊所等医疗单位占27%的市场份额[13]。医院在药品购买环节没有明显的市场势力，无法影响药品价格，也无法索要药品回扣。
美国医院在药品销售环节，也缺乏垄断地位。截止2008年11月，美国注册医院5708家，私立医院占73%左右，其中私立非营利医院2913家，占注册医院51.03%。大量的私立非营利医院，既保证了医疗市场的充分竞争和医疗服务效率，又通过非分配约束机制，有效地遏制了医生的大处方等道德风险。医生无法从医院增加的药品收入中获得个人利益，药品无法成为其牟利的工具。
既然美国医院在药品购销环节没有市场势力，也就无法取得药品回扣。相反，在医疗服务市场的竞争压力下，医院需要千方百计地降低医疗和药品成本。美国在药品市场和医疗服务市场充分竞争的状态下，药品回扣没有生存土壤。美国医院通过将药品采购业务外包给药品集中采购中介组织，其目标是降低药品的采购成本和医疗机构内设采购部门的管理费用。
三、管办不分的医院管理体制与药品回扣
时至今日， 我国公立医院依然长期实行管办不分的管理体制。政府卫生主管部门掌握着行医执照的行政审批权，既办医院又管医院。在管办不分的管理体制下，政府卫生部门与公立医院结成稳定的利益共同体。公立医院通过寻租，竭力维护其在医疗市场中的垄断地位。政府卫生部门利用行医的行政审批权抽租，并人为地阻挡外资、社会资本进入医疗服务领域。
改革开放以来，我国医疗需求由于居民收入增加，医疗保障制度覆盖面扩大而快速增长。如医院诊疗人次，2003年12.82亿人次，2009年20.6亿人次，2009年比2003年增长60.7%；医院入院人数，2003年4394万人，2009年9039万人，2009年比2003年增长105.7%。但相对需求，医疗服务供给增长异常缓慢。我国卫生人员绝对数1996年6735097人，2003年降至6216971人， 2009年缓慢增长至7781448人；每千人口卫生技术人员数1998年3.64人，2003年降至3.48人，2009年缓慢增长至4.15人，2009年仅比2003年增长19%；每千人口医疗机构床位数，2000年3129608张，2007年3701076张，2009年4416612张，2009年比2000年仅增长41%。医疗服务供给缓慢地增长，确保了公立医院垄断地位。就医疗机构数量而言，2010年末全国医院20918个，其中公立医院13850个，占66.21%，民营医院7068个；但就资源拥有量（不考虑资源质量）而言，医院床位数338.7万张，其中公立医院301.4万张，占88.99%，民营医院37.3万张；医院卫生技术人员343.8万人，其中公立医院309万人，占89.88%，民营医院34.8万人。[14] 医疗供给没有对医疗需求快速增长和价格迅速攀升，及时而有效地作出回应。这说明在医疗需求已经市场化的同时，医疗供给没有实现市场化。是什么因素阻碍了医疗供给的市场化？卫生行政部门拥有行医执照的行政审批权，为保护公立医院利益，不顾医疗服务市场中医疗服务供求缺口不断拉大的现实，人为地阻挡其它所有制医疗机构进入医疗服务领域。
在管办不分的医院管理体制下，公立医院取得了在医疗市场中的垄断地位，我国药品零售额80%又是通过医院来实现的。因此，在药品市场上，公立医院取得了在药品购进环节中的垄断地位。同时我国实行以药养医的政策，政府对药品价格实行加成率管制。在缺乏监管的制度环境下，医院和医生偏好高价格药品。高价格药品不仅能实现更多的药品进销差价，更由于利润空间大，可以给予更多的药品回扣。医院和医生作为拥有支配权力的市场主体，具有推高药品价格的内生动力。
我国药品生产和流通企业，在药品市场中处于劣势。为满足医院和医生对高价格药品和回扣的偏好，不得不通过虚报药品生产成本，改头换面地申报“伪新药”，人为地增加药品流通环节等措施，抬高药品价格，以支付高额的药品回扣。
被抬高价格的药品能否顺利地销售出去？在医院医药合业的经营模式下，医疗服务与药品实行捆绑销售，医生承担着药品知识顾问和销售者的双重角色。受药品收入与医生收入挂钩的内部分配机制激励，以及药品回扣等利益驱动，医生沦落为药贩子。他们向患者推荐价格高、回扣高的药品。患者缺乏必要的药品知识，只能被动地接受医生推荐的药品。
药品回扣与虚高药价，根源于管办不分的医院管理体制。显然，通过药品集中招标采购方式，无法消除药品回扣与药价虚高的现象。只有改革管办不分的医院管理体制，实行公立医院管办分离，多种形式办医的局面才能出现。一旦形成竞争性的医疗服务市场，公立医院在药品市场中购销双边垄断地位就土崩瓦解。失去市场权力的公立医院，就无法倒逼药厂、药商抬高药品价格。
四、药品生产流通体制与药品回扣
计划经济时期，我国药厂实行政企不分的管理体制。医药总公司既办药厂，又管药厂。1952年，我国建立了由国有企业垄断、以调拨为主、统购包销的三级医药批发体制。药品产、供、销的价格和数量，严格执行国家指令性计划。国家规定从药厂到一级批发渠道的价格差率是 5%，一级到二级是 5%－8%， 二级到医院、药店是 15%。 也就是说，总的药品价格批零差率是 25%－28%，不存在药价虚高和药品回扣现象。
90年代，我国实行分税制。各级地方政府追求GDP和财政收入最大化，纷纷上马制药厂。一拥而上的结果是，我国药品生产企业数量过多，规模过小，产品同质化。药厂重复建设，产能严重过剩，竞争异常激烈。 如 2000 年中国药厂数量为 6700 家， 美国为 600家；中国药厂利润率为 10%左右，美国药厂利润率为30%－70%。药品成为典型的买方市场，药品销售而不是药品生产，成为药厂的核心业务，维系着药厂的生存和发展。
药厂不仅为地方政府贡献税收，还提供了大量的就业机会。地方政府为保护本地药厂利益，往往以行政区域为界，形成地方割据的药品市场。地方政府要求凡地方能生产的药品，医疗机构要优先使用地方制造的药品。由于各地纷纷实施地方保护主义，对药品市场进行地区封锁，以邻为壑。药厂呈现出小而全的特征，无法长大。受地方市场规模狭小的限制，药厂无法扩大企业的生产规模。在地方行政干预下，药厂也无法进行横向跨地区的兼并重组。在产能严重过剩的情况下，药厂被迫实施以药品回扣为“武器”的销售策略。
我国药品流通领域的问题，突出表现于流通主体过多，流通链条过长，流通效率低下。 我国共有药品批发企业1.39万家，呈现“多、散、乱、小”的特征。既缺乏规模效应，也无法在药品市场上取得与公立医院平等的交易权力。地方政府还通过准销证、药品检验与药品价格备案等行政措施，阻止外地药品进入本地市场。如办理准销证，每个品种收取管理费500—800元，检验费用每个品种收取800—1000元[15]。行政干预导致无法形成全国统一的药品批发市场，也无法实现药品流通企业的适度市场集中。在药品市场上，面对公立医院强大的市场势力，只能在内部展开药品回扣战。
国家“顺加作价”的药品政策，激励过多的药品流通企业参与到药品流通领域，也刺激了流通环节随意延长。从药厂到消费者，我国往往有6—9个流通环节，国外一般为2—3个流通环节。流通环节层层加价，形成药品价格虚高。如一瓶200毫升的氟康唑出厂价4元，药品中标价25元，零售价76元。
五、进一步市场化以根治药价虚高与药品回扣顽疾
药价虚高与药品回扣，根源在于现行的医疗供给体制和药品生产流通体制。在现行的医疗供给体制和药品生产流通体制下，试图以药品集中招标采购方式来降低药品价格，以遏制药品回扣这一商业贿赂，必然遭遇医生的策略性反击。医生摆脱药品集中招标采购制度束缚的办法是，通过多开非集中招标采购药品，如进口药品、非基本用药目录药品、非招标采购药品，轻松地使药品集中招标采购制度的实施效果化为乌有。要根治药价虚高与药品回扣的顽疾，只有改革现行的医疗供给体制和药品生产流通体制。
深化医疗供给体制改革，就要破除管办不分的医院管理体制，消除外资、社会资本办医的歧视性政策。外资、社会资本办医难以发展起来的根本原因，在于政府部门在非公立医疗机构注册审批、医务人员职称评定和流动、土地使用、财税政策等方面，采取厚此薄彼的态度和行为。在几乎进入全民医保的今天，最核心的歧视是政府部门对医疗保险定点医疗机构的选择。许多地方政府部门将非公立医疗机构排除在医疗保险定点医疗机构外。无法立足于基本医疗服务市场，就无异于将非公立医疗机构限制在市场份额很小的高端医疗服务领域。不能参与可竞争的医疗市场，非公立医疗机构焉能发展和壮大？只有消除现行的歧视性政策，外资、社会资本办医大门才能洞开，医疗服务供给数量才能扩大，竞争性的医疗服务市场才能形成。只有在竞争性的医疗服务市场，药价虚高与药品回扣顽疾，将不治而愈。
深化药品生产流通体制改革，就要改革以GDP为主考核地方政府绩效的指标体系，改革涉及药品生产、流通的财税政策。通过设计科学的财税政策，引导药品生产企业做强做大，提高生产效率和规模经济，提升药品卖方市场权力；通过设计科学的财税政策，引导药品流通企业做强做大，提高流通效率和规模经济，减少流通环节，提升药品卖方市场权力。只有药品生产企业、药品流通企业、医院在药品市场上权力趋于平等，无法在药品购销环节进行价格操纵时，各自才能眼睛向内，持续地提高药品生产效率、流通效率和医疗服务效率。药价虚高与药品回扣顽疾，才有治愈的希望。
以药品集中招标采购方式，来解决药价虚高与药品回扣问题，不仅无助于问题的解决，还会进一步抬高已经虚高的药价，即恶化要解决的问题，并产生新的问题。由卫生行政部门组织药品集中招标采购，是医院药品采购权的上收，是侵权行为，医院进一步失去了独立法人资格；卫生行政部门组织药品集中招标采购，是典型的权力寻租行为。政府卫生部门官员也是“经济人”，试图从收入最大化和监管成本最小化等途径，追求制度租金最大化[16]。如果在药品供过于求的背景下，医院相关人员会索要药品回扣，药品集中招标采购组织的相关人员难道就两袖清风，不会索要药品回扣吗？显然，这一幼稚的想法，是建立在政府工作人员是“道德人”这一缺乏现实基础的假设之上。卫生行政部门组织药品集中招标采购，是政事不分、管办不分行为的复活。政府管了不该管，也管不好的事；卫生行政部门组织药品集中招标采购，只招标，不采购。中标企业不得不对医院进行“二次公关”，才能获得采购合同。这些费用，势必要进一步抬高药价，转由患者承担；卫生行政部门组织药品集中招标采购，导致“中标死”现象屡屡出现。低价普通药品由于无法支付医生对高额药品回扣的需求，基本消失殆尽。卫生行政部门要做的事情，不是去组织药品集中招标采购，而是要对医院用药规范进行严格的日常监管，管住“医生的手”。
总之，试图通过药品集中招标采购制度，根治药价虚高、药品回扣顽疾，不仅是幻想，还会进一步使问题恶化。只有破除管办不分的医院管理体制和现行药品生产流通体制，才能彻底治愈药价虚高与药品回扣的顽疾。
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