滑膜脂肪瘤病又称为树枝状脂肪瘤，好发于膝关节，常表现为受累关节慢性、弥漫性肿胀，发展缓慢，可伴有疼痛、关节腔积液，关节屈伸活动受限。疾病特征性表现不典型，易与膝关节滑膜脂肪瘤、色素绒毛结节性滑膜炎及类风湿性关节炎、骨性关节炎相混淆。临床上缺乏简单可靠的影像学检查方法明确诊断并指导治疗。2010年12月至2015年4月期间，我科应用高频超声对6例膝关节慢性肿疼痛的病例进行扫查，并与MRI相对照，在超声指导下进行膝关节镜探查、清理，取活组织病理检查，证实高频超声对此病的诊断和治疗具有重要的应用价值。
1、资料与方法
1.1临床资料：
本组6例膝关节，男2例，女4例,年龄46-74岁，平均58.6岁，左膝2例，右膝4例，病史：膝关节慢性肿胀，反复发作，逐渐加重，屈曲活动受限2个月及8年。症状及体征：膝关节弥漫性肿胀，象眼饱满，浮髌试验阳性，磨髌试验5例阳性，1例阴性，过屈过伸膝关节疼痛4例。实验室检查：白细胞计数（-），CRP（-），RF（-），血沉（-）。
1.2设备与方法：
应用日本Aloka4000彩色电脑成像仪，探头频率11-13MHz，所有病例均由同一位超声科医师完成，扫查时患者先采取平卧位和俯卧位，膝关节微曲，采用直接扫查法，按照前、外、内、后四个区域进行扫查。首先采取平卧位扫查膝前侧髌上囊及髌下脂肪垫、内外间室，然后再采取俯卧位扫查膝后侧间室。均进行纵切面及横切面的扫查。
1.3结果：
6个膝关节中，5个膝关节的高频超声表现为髌上囊低回声，可见其中滑膜增厚、回声增强，呈树枝或手指状漂浮于关节腔中，压之可变形，1膝髌上囊及内外侧间室、后室均显示手指状增生的滑膜组织，回声稍强，不均。CDFI 血流成像显示4例无血流信号，2例膝关节显示滑膜周围有点线状血流信号。
1.4手术：
所有病例均进行膝关节镜探查及清理，手术在椎管内麻醉下进行，患肢绑气压止血带，驱血后充气压力0.05Mpa，取膝前下内外侧入路置入关节镜，术中探查可见髌上囊及髁间窝、内外侧间室滑膜增厚，髌上囊及髁间窝处可见大量淡黄色柔软的树枝状或手指状突起，长短不一，无血管翳充血，刨削过程中可见有脂滴溢出，有2例膝关节股骨内髁软骨局灶性Ⅲ°损伤，清理关节内树枝状、手指绒毛状突起组织，收集滑膜组织做病理检查，修整软骨损伤病灶，冲洗关节腔。
1.5病理检查：
大体：滑膜组织碎块呈淡黄色，柔软，无充血。镜下：滑膜细胞层下为脂肪组织细胞。（图一、二、三）


图一 滑膜脂肪瘤病高频超声显示绒毛状突起，未见血流信号

图二 滑膜脂肪瘤病关节镜探查可见滑膜绒毛树枝状突起呈浅黄色


图三 滑膜脂肪瘤病绒毛病理切片显示为脂肪组织细胞
2、讨论
膝关节滑膜脂肪瘤病，也称树枝状脂肪瘤，国外的文献中有两种名称：synovial lipomatosis和lipoma arborescens[1,2]，是关节内滑膜的瘤状病变，由滑膜下的脂肪细胞增生和凸出的绒毛组成。早年国内的文献中对其的报道很少，认为是罕见的关节滑膜病变[3]，但近年来的文献称膝关节滑膜脂肪瘤病临床上并不少见，任富继等在2009年发表文章，探讨了膝关节滑膜脂肪瘤病的基本概念及命名。膝关节滑膜脂肪瘤病的临床表现为反复发作的无痛性肿胀、积液、或伴功能受限，不易与其他膝关节慢性病变相鉴别，诊断和鉴别诊断的主要依据是临床表现、MRI和关节镜下直视的组织结构特点[4]。MRI检查价格较高，较多患者难以接受，不能作为常规的膝关节疾病筛查。关节镜是一种有创检查，且费用昂贵，不易实施。为此，膝关节滑膜脂肪瘤病的诊断仍存在诸多困境。
随着高频超声和彩色多普勒技术的发展及其在骨关节方面的应用日益增多，针对膝关节慢性反复性肿胀积液的患者进行高频超声及彩色多普勒的扫查，与MRI进行比对，并进行关节镜探查，将关节腔内有绒毛及树枝、手指状增生的组织取出做病理检查，证实为增生的脂肪细胞，从而证明了高频超声能对膝关节滑膜脂肪瘤病
膝关节滑膜脂肪瘤的高频超声声像特征为：膝关节髌上囊低无回声，关节腔内滑膜呈树枝状、手指状、绒毛状增生，凸向关节腔内，形态柔软，压之可变形，低或稍强回声，类似于脂肪，滑膜周缘可有少量点线状血流。本病应与膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎相鉴别[5]，后者超声也表现为关节腔内绒毛或珊瑚状突起，低回声或不均回声，突起边缘或内部可有不均匀的Ⅲ级血流信号。应用高频超声诊断膝关节滑膜脂肪瘤病时需要注意：1、病例筛选，膝关节慢性反复肿胀、积液，有或无疼痛及活动受限的患者。2、扫查体位，平卧位及俯卧位扫查髌上囊及关节内、外、后室。3、双侧对比，纵切面及横切面扫查。4、彩色多普勒超声显示血流情况，了解滑膜增生充血程度，以便鉴别诊断。5、注意扫查时按压突起的绒毛，观察突起绒毛的柔软度。6、标记绒毛簇生较多的部位，为关节镜探查清理做指导。