1资料与方法
1.1一般资料
我院2016年1月-2016年3月份电脑感信系统共统计发放所有物品71508件[4]，科室接到电话记录统计发放错误4例：1月6日本院输液室压脉带少发3包；2月15日青云口腔手机发到庙港；3月9日本院肛肠科肛肠换药包发到康复科，而康复科的基础包发到肛肠科；3月23日中医院手术室的外来器械捷迈全髋发到本院手术室，虽经紧急处理后未影响手术进行，但给临床工作造成不良影响，存在极大隐患。
1.2原因分析
通过特性要因图(又称鱼骨图)[5]，从人、材料、环境、方法4个方面，找出导致物品发放错误的主要因素。
1.2.1 排班不合理
2016年3月份前发放班一直排单班，单人发放，核对不到位，尤其是最后批次灭菌物品发放在17:00之后，此段时间只有一人上班，需要完成大量灭菌完成物品的发放工作。遇有加急器械需处理时，护士需进行器械物品的清洗、包装、灭菌工作，发放工作被搁置，有工勤人员代发放现象。
1.2.2未严格遵守执行相关制度
①发放人员未严格执行核对制度。②工勤人员装箱时未再次核对③CSSD回收人员未及时完善清单④CSSD发放人员发现疑问未及时与接收人员沟通。⑤各相关部门未执行外来器械管理制度，管理部门无验收，使用部门无核查，器械供应商不能按时送达，加急处理器械打乱工作秩序。
1.2.3物与环境的干扰
①压脉带10根一包，送CSSD处理时不能做到仍按10根包装，有1根、2根随意送消现象；清单书写不规范，未写单位 。②电脑追溯系统发放界面不合理，无关信息过多，影响核对。②整理箱外标签较小，不易核对 。③标签小，不易辨识核对。④CSSD开展区域化服务，外来器械由器械供应商自行送CSSD,供应商多、使用单位多，器械品种多，且交叉使用。
1.2.4各单位手术室未对外来器械进行管理，对应送达器械不知晓，不对外来器械进行清点接收。
1.2.5手术安排不合理，对只有一套的特殊器械（如关节镜）未有序安排手术，除打乱CSSD工作秩序外，也造成极大的资源浪费。
作者：高圣洁