6.讨论
肌肉痉挛是脑卒中患者后期常见的并发症，临床主要表现为肌张力增高、腱反射活跃及亢进，严重影响患肢运动功能的恢复。正常肌张力的产生是大脑参与的高级反射和脊髓参与的低级反射共同作用的结果，其感受器为肌梭和腱器官，传入神经有Ia、II、Ib类纤维，传出神经为α、β、γ纤维，效应器为骨骼肌梭内肌、梭外肌。脑卒中后肌痉挛的原因可能与大脑对下运动神经元的抑制功能减弱，导致前角α运动神经元的过度兴奋有关[13]。
正常肌张力的产生过程包含两个环路的参与：①α-γ运动神经元环路：当骨骼肌收到牵拉时，肌梭处的神经冲动通过Ia、II类纤维传到脊髓，终止于脊髓前脚的α运动神经元，兴奋的α运动神经元发出α传出纤维，支配梭外肌收缩，同时，γ运动神经元发出γ纤维支配梭内肌收缩，这是肌张力产生的重要机制；②：腱器官“反牵张反射”效应：腱器官位于肌肉与肌腱的移行部，大部分位于梭外肌的肌腱中，是感受骨骼肌张力变化的一种本体感受器，由于是Golgi首先发现，又称高尔基腱器官。当骨骼肌收到牵拉时，腱器官部位的神经冲动通过Ib类纤维传到脊髓，腱器官的传入冲动对α运动神经元起抑制作用，从而抑制过度的牵张反射和肌张力过度增高。
脑卒中后上肢痉挛主要是由于屈肌优势导致上肢长期呈固定屈曲位，同时伴有肩关节内收或内旋畸形、肘屈曲等，受累肌群主要有肱二头肌及胸大肌等。该病在中医属于“筋病”、“痉证”的范畴，《素问·痿论》：宗筋主束骨而利机关也；《素问·痹论》：痹在于筋，则屈不伸；《素问·调经论》：病在筋，调之筋。由此可见该病病位在筋，治疗当以调筋理筋为法。
目前，大量研究已证实针灸在缓解中风后肢体痉挛方面有独特的优势，关于针灸治疗中风后偏瘫痉挛的Meta分析结果显示：针灸可显著降低患肢MAS评分，促进肢体功能的恢复[14]。浮针作为一种新兴的针灸疗法，与《内经》中浮刺、毛刺、恢刺等有类似之处，其主要特点是将针具刺入激痛点周围的皮下浅筋膜，进行扇形扫散，并留针较长时间，以达到松解痉挛、减轻疼痛的目的，且近来大量研究也证实筋膜是中医“筋”的重要组成部分，更有学者认为，中医经筋系统是一种由筋膜组织构成的独立的功能系统[15]。因此以浮针松解痉挛肌肌腱，且其作用部位位于筋膜层，将达到更好的调筋理筋之效。有研究曾观察按压肌腱与按压肌腹对大鼠脑卒中后肌痉挛的不同疗效，发现按压肌腱的效果优于按压肌腹[16]。
本研究采用浮针松解痉挛肌肌腱治疗中风后肘关节痉挛，结果显示，该方法能明显改善痉挛肌的痉挛程度与运动功能，提高患者的日常活动能力，其疗效优于传统针刺法。关于浮针的作用机理尚未完全明确，目前有研究认为，浮针的作用主要与调节局部组织的空间构型有关，浮针对皮下浅筋膜的刺激可使局部组织产生一定程度的电效应，这种电效应可沿着有半导体特点的蛋白质及多糖所构成的通道迅速移动到患病部位，进而促进其发生压电效应，引发液晶体的空间组织结构改变至正常状态[17]。也有研究认为，浮针的作用机理可能与低级中枢的调节有关，也可能与脊髓节段分布有关[18]。但上述机制仍停留在科学假说阶段，急需临床和基础实验的进一步验证。除此之外，目前国内关于浮针的应用仍欠规范，如浮针疗法进针点的选择，文献中一概无准确定位，套管的留置时间亦无统一标准。而这些因素对评价浮针疗法治痛作用的客观性与准确性有重要影响，故而有待进一步探索、规范。
综上所述，痉挛肌肌腱浮针松解对中风后肘关节痉挛疗效确切，在临床上治疗中风后肢体痉挛时值得推广应用，可能与反牵张反射相关，其起效机制仍需进一步探讨。
作者：王小寅