讨 论
慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)发病率逐年升高，现已成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一[12]。目前我国慢性肾脏病的发病率为9.3%，欧美国家终末期肾病发病率为6%-12%，慢性肾脏病病人一旦进入终末期(ESRD)，只能通过血液净化治疗或肾脏移植才能维持生命，不仅医疗费用巨大，也会对病人及其家庭造成沉重的生理和心理负担。Chen RA等研究显示，慢性肾脏病的管理主要涉及以下四个方面：（1）延缓慢性肾脏病进展；（2）慢性肾脏病并发症的管理；（3）伴随疾病的管理；（4）肾脏替代治疗的管理[13]。本研究主要提出优化随访模式，观察其在延缓慢性肾脏病进展方面的作用。James MT等研究显示，慢性肾脏病的早期诊断以及对慢性肾脏病肾功能恶化因素（如高血脂、高血压、高血糖、心血管疾病）的管理和治疗至关重要[14]。Tangri N等研究显示，慢性肾脏病患者年龄、性别、肾小球滤过率(GFR)、蛋白尿、血清钙、血清磷和血清白蛋白等可以评估慢性肾脏病发展至终末期肾病的风险[15]。研究显示，及早对慢性肾脏病进行积极干预，延缓或阻止其进展，已成为国际、国内肾内科领域关注的焦点[16]。本研究通过初步探讨优化随访模式，观察优化随访模式对慢性肾脏病患者肾功能的影响，拟初步探讨优化随访模式。
收集 2014年1月-2015年9月到我院肾内科门诊就诊、符合病例纳入标准和排除标准的CKD4期患者82例，根据患者病情、稳定性及家属支持情况将患者分为底层、中层、高层，然后在各层中随机分为随访模式组（观察组）和传统随访模式组（对照组），其中优化随访模式组（观察组）41例和传统门诊随访组（对照组）41例，随访观察时间为1年。观察发现，入组时观察组在年龄、性别、肾功能异常时间、原发病方面较对照组无显著差异。同时，我们发现，随访一年后，采用优化随访模式的观察组1年内总随访次数较对照组明显升高，但差异无统计学意义。观察组按时随访率(64.28±16.28)%，较对照组按时随访率（16.67±10.49）%明显增高（P=0.014），P＜0.05差异有统计学意义。说明采用优化随访模式能明显增加患者的按时随访率，增加患者依从性，增加的随访率可使患者从医患互动中获得更多的疾病知识，同时可以更早发现疾病变化以便早期干预。
作者：高正兰