4 讨论
牙科瓷修复材料、CAM加工技术和现代粘结技术的发展给临床医师提供了更多的牙体缺损修复方案。在选择合适的方案时,应遵循“微创”和“循序渐进”的原则,即优先选择保存牙体组织多、不易造成牙体无法修复的折裂且便于再治疗的方案[1]。后牙经过根管治疗后颈部牙体组织变得薄弱，而以往常做的全冠修复预备时是将最大周径降至颈缘处，会增加牙体组织的预备量，而全瓷高嵌体的预备比全冠保守，仅仅围绕缺损的大小做相应的微调，颈部牙体组织得到最大程度的保留，增加抗力。对于缺损达到龈下的病例，可用流体树脂作龈壁提升再排龈，有利于准确绘制边缘线。根管治疗后牙体缺损较大，造成牙尖抗力形严重下降的病例，为了避免修复后出现牙尖折裂等并发症，建议牙体预备时降低薄壁弱尖，制作成覆盖牙尖的高嵌体，并充分利用髓腔作为箱状固位形增强修复体的固位[2]。本文中应用Cerec AC椅旁系统使修复体制作变得简单，精准，快捷，医生备牙后直接扫描出精确的虚拟模型，通过软件设计出形态，再传输到切削设备，经过椅旁烧结、上釉染色即可制作出符合临床要求的修复体，省略了以前取模、灌模，代型制作以及制作临时冠等繁琐步骤，给患者带来全新的就诊体验，减少患者就诊次数，患者大多数感到非常满意。
本研究采用IPS e.max CAD HT瓷块，是由Ivoclar Vivadent公司生产的二矽酸锂玻璃陶瓷，结晶烧结前呈蓝色，强度约150MPa，具有较高的切削性能，经烤瓷炉烧结后强度可以提升到360MPa，并同时改变瓷块的颜色[3]，与自然牙接近，呈现较好的美学效果。强度显著高于长石质陶瓷[4]。 同时，IPS e. max CAD 全瓷与其他传统金属烤瓷牙或二氧化锆瓷牙相比，不容易破裂，对对颌牙磨损较小[5]。
采用Cerec AC系统进行椅旁加工制作即刻全瓷修复体，经过6个月的观察，其完整度，边缘适合性，牙龈炎症反应，邻接关系均达到了USPHS标准。边缘适合性是评价固定修复体一个重要的因素，即修复体组织面以及边缘与基牙预备体之间的适合程度[6]。影响椅旁CAD/CAM全瓷修复体适合性的因素有椅旁CAD/CAM系统的种类，印模方式，牙体预备的设计等。为了提高制作瓷修复体的边缘适合性①是选择更先进的Cerec系统，Renne 等[7]体外研究发现 CerecAC系统修复体的边缘适合性为38.5μm，优于Cerec 2，cerec 3系统；②是提高印模的准确性，光学印模分直接法和间接法，直接法是指在口内直接用摄像头拍摄扫描，间接法是备牙后印模材取模石膏灌模后扫描，研究显示，直接法边缘适合性与间接法边缘适合性比较差异无统计学意义，但直接法在内间隙在近中、颊面、舌面、牙合面的适合性优于间接法,直接法远中轴面适合性较差,与近中轴面比较差异有统计学意义[8]。 ③是优化设计，高嵌体牙体预备中洞型设计尽量简化，各个面光滑连续，外缘线锐利清晰，内缘角圆顿，保证剩余牙体的和修复体的厚度，方便就位。陈岗等[9]对比了对接式和凹面肩台式边缘设计在椅旁 CAD / CAM 中的应用，结果表明两组边缘设计的垂直间隙无统计学差异，两种边缘在临床上均为高嵌体的可适设计形式,而对接式设计利于牙体保存又更为简便、易用。
作者：王 栋