摘要：目的：了解我国医养结合养老服务存在的问题，为更好适应社会需求以及其持续发展策略提供依据。方法：通过宏观环境分析工具PESTEL模型，从政治、经济、社会、技术、环境和法律等方面分析当前影响我国医养结合发展的因素。结果：当前我国医养结合养老服务存在多机构管理，机构间权责不明确；尚未形成完善的筹资机制，缺少长期医疗护理保险制度；老年人参与度不高，大型医疗机构缺乏合作动力；专业技术人员的数量短缺、专业素养不足，养老机构服务水平有限；医养结合设施条件待提升，服务覆盖人群结构性失衡；尚未形成完整的法律法规体系等问题。结论：在医养结合六大因素中，应重点关注制约发展的政治、经济、技术等三大核心因素的影响，这是保障我国医养结合发展的关键。
2.医养结合问题分析
2.1医养结合政治因素分析(Political)
PESTEL模型中政治因素是指对组织经营活动具有实际与潜在影响的政治力量。医养结合问题的政治因素主要为医养结合服务的多机构管理问题，以及管理机构间权责不明确。
(1)医养结合服务面临多机构管理
医养结合相关监管机构包括医疗卫生、行政、民政、财政、土地资源等13个部门机构，各机构易在职能上产生相互交叉重叠的状况。黄如意[1-2]等指出，民政部门在年终时会审核医养结合机构的资质和运行状况，其中涉及的医护人员资质、医疗设备配备等问题，却是卫生部门的职责和监管范围。医养结合管理机构权责交叉的局面，一方面导致了监督管理合力不足：既可能出现意见冲突、相互推诿的情况，也可能发生重复进行监管工作、监督指标不一致等问题。另一方面，权责不明确也会影响相关优惠扶持政策的落实，使得税收、水电费、燃气费用、土地资源等方面的优惠政策沦为纸上谈兵。
(2)管理机构权责不明确
医养结合管理机构权责不明确的客观原因在于医养结合服务的连续性，主观影响因素为相关机构的管理“部门化”和现有政策的“碎片化”[3]。医养结合的出发点是缓解社会及家庭的养老压力，改变目前医疗和养老的双轨分离状态，其关键即是保证老年人维持健康状态的持续性和获取医疗护理服务的便捷性。因此医养结合养老服务，是包括日常照料服务、医疗护理服务、医疗保健服务等在内的连续性、整体性服务，这种内在连续性决定了医养结合实践中必然要涉及到多领域多部门。此外，我国医疗服务与养老服务的管理制度仍沿袭了计划经济时期的体制，是典型的行政化配置资源的制度安排，因此管理部门之间因工作相对独立性而缺乏足够的沟通，各部门出台的相关政策覆盖面亦不够全面广泛。这种管理机构的“部门化”以及现有政策的“碎片化”是导致“医”和“养”不能有效结合的主要制度性原因。
2.2医养结合经济因素分析(Economic)
PESTEL模型中经济因素是指组织外部的经济结构、产业布局、资源状况、经济发展水平以及未来的经济走势等。医养结合问题的经济因素主要为我国尚未建立完善的筹资机制，和缺乏长期医疗护理保险制度。
(1)尚未形成完善的筹资机制
针对医养结合机构的建立，目前我国尚未形成完善的长效筹资机制。目前，各地政府积极响应国家号召，不仅出台优惠扶持政策，也通过资金补给来推动医养结合养老事业的发展。但政府出资毕竟有限，且资金来源单一、缺乏可持续性，易致后续工作无法继续而造成“烂尾”和大量资金的浪费。以浙江省为例，2008年-2009年省老龄办累计补助专项资金高达710万元[4]，但依旧存在部分社区的困难老人无法被全面覆盖的情况，单一资金来源与老年人群日益增大的医疗、护理、养老缺口形成鲜明对比。另外，由于项目补助资金不足，一些由政府出资兴建的养老设施、机构难以正常运营。刘慧音[2]也指出哈尔滨的多数民办养老机构，由于资金来源匮乏，在利润低、经营困难的情况下难以为继，有的甚至濒临倒闭。
其次，基于我国老年人口基数大、慢病人群逐年增多的现状，医养结合养老服务不仅需要覆盖一般老年人群，也需考虑到慢病、失独、失能及失智老人等群体的需求，因此具有一定公益性。这种非营利性的要求，使得医养结合养老服务难以吸引外部市场的投资，无法形成长期、稳定、高效的融资途径，以缓解机构建设和运营中的资金短缺问题。
(2)缺乏长期医疗护理保险制度
从医养结合服务对象角度来看，医养结合养老服务收费标准是决定老年人是否乐意参与的重要指标之一。然而，机构设立收费标准取决于其赢利空间。医养结合机构资金来源除政府政策支持以外，其余主要来源于老年人支付的养老服务费用。若前期投入较大，加之其服务层次、技术成本均高于养老院，则机构只有增加收费标准以维持盈亏平衡。此外，特别护理和日常护理等服务性项目的相关费用，在部分省份并未纳入医疗保险范畴，目前国内也缺乏相应的长期护理保险制度，因此，高额服务费用只能由个人承担。有学者[5-6]通过调查了解到，由于某些医养结合机构覆盖面不高，该地区老年人接受的医疗护理服务费用不能参与报销，导致老年人群自身承担费用较高，极大抑制了老年人群医养结合服务需求，也对相关机构入住率造成影响。因此，我国需将长期照护费用从医保费用中分离出来，建立完善的长期护理保险机制，为医养结合保驾护航。
作者：熊婕