【摘要】目的 分析胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的良恶性征象及手术指征。 方法 回顾性分析我院2011年1月至2018年1月经手术病理证实的胰腺IPMN患者20例。记录肿瘤分型、部位、大小、囊壁结节、胰管扩张等影像学表现及伴随征象（胰腺实质萎缩、胰腺炎）等。结果 20例IPMN中男性11例，女性9例，平均63.3岁（53~84岁），头部9例，体部6例，尾部5例；混合型8例，多表现为主胰管不同程度扩张并周围分支胰管扩张，分支型6例，表现为单发单囊或多房囊性病灶；肿瘤平均直径约25.2 mm；主胰管型6例，表现为全程主胰管不同程度扩张，平均直径约15.9 mm；良性17例，恶性3例（2例为主胰管型均伴壁结节，1例混合型）。 结论 胰腺IPMN具有特征性影像学良性及恶性表现，临床上应严格把握手术和随访指征，结合患者的自身情况全方位评估决定。
胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）约占胰腺囊性肿瘤的20～50%[1]，起源于胰腺主胰管和（或）分支胰管上皮，呈乳头样结构并可产生大量黏蛋白，具体表现为受累胰腺导管呈囊样或条形扩张，可能导致主胰管或分支胰管梗阻[2]。自1982年日本学者Ohashi等[3]首次报道以来，IPMN曾被称为乳头状肿瘤、绒毛状腺瘤、胰腺黏液导管扩张症等，直到2000年WHO将其命名为胰腺导管内乳头状黏液瘤为止[4][5]。本文将结合IPMN的影像学表现分析其良恶性因素并对手术指征进行归纳分析。

1 材料与方法
1.1一般资料
搜集2011年1月至2018年1月期间，在我院经手术病理证实且有完整临床及影像学资料的胰腺IPMN患者共20例，其中女性9例，男性11例；年龄在53~84岁之间，平均年龄63.3岁。主要临床表现为：腹痛2例，上腹不适2例，乏力1例，胰腺炎1例，体检发现者14例；实验室指标：CA-199升高者4例，CEA升高者2例。20例患者均行CT增强扫描，其中12例患者行MRI增强或平扫。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
1.2影像检查方法
所有患者检查前禁食6h。CT检查采用日本Toshiba Aquilion 16 CT，管电压120 kV，管电流250 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.375：1，矩阵380x380。增强对比剂采用注碘普罗胺（300mg I/ml），经肘静脉以3.0ml/s的流速注射90-100 ml，分别于动脉期20~25s、门静脉期60~70s、延迟期110~130s处扫描。
MRI检查采用GE 1.5T Signa CV/i MR机，行常规横断面SE序列饱和抑脂T1WI：TR 400 ms、TE 8ms；轴面快速自旋回波序列（FSE）饱和抑脂 T2WI：TR 2800 ms、TE 80 ms；横断面和冠状面肝脏容积加速采集（LAVA），层厚3mm，层间距1 mm，矩阵384x256，激励次数2次。经肘静脉团注钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），使用剂量0.1 ml/kg，速率3.5 ml/s，推注后行腹部三期增强扫描，分别为20~30s、40~50s、120~130s、180s行延迟期扫描。
1.3图像分析
由2位精通胰腺疾病诊断的放射科医生（师资10年，8年）共同阅片并达成一致意见。主要记录肿瘤影像学分型、部位、大小、密度或信号、囊壁结节、增强扫描情况、胰管有无扩张及测量扩张的程度及其它伴随征象（胰腺实质萎缩、胰腺炎、胆管扩张、周围淋巴结转移情况）等。
1.4IPMN分型
在2006年版IPMN国际诊疗共识中，根据受累部位将IPMN分为主胰管型（main duct IPMN,MD-IPMN）、分支胰管型（branch duct IPMN，BD-IPMN）和混合型（mixed or combined type IPMN，MT-IPMN）[6]。MD-IPMN特征性影像表现为主胰管节段性或弥漫性扩张，伴或不伴周围胰腺实质不同程度萎缩；BD-IPMN表现为单支或多支分支胰管不同程度扩张，最典型的表现为胰腺实质单发囊性病变，约有30%呈多灶性生长[7]；而MT-IPMN同时表现为主胰管及分支胰管的扩张[8]。IPMN的分型在一定程度上影响了它的预后，而MD-IPMN有更高风险的恶变率。

2 结 果
2.1 临床表现
胰腺20例IPMN患者中女性9例，男性11例；年龄在53~84岁之间，平均年龄63.3岁其中＞60岁有14例。有2例患者以腹痛来就诊，2例上腹不适，1例乏力，1例以胰腺炎来就诊，剩下14例患者因体检发现；CA-199不同程度升高者4例，CEA轻度升高者2例。
2.2 肿瘤部位、分型
肿瘤位于胰头部9例，体部6例，尾部5例，其中分支型IPMN 6例，主胰管型IPMN 6例，混合型IPMN 8例；对于主胰管型来说，6例均表现位于全程胰管不同程度扩张，其中有2例以胰头颈部胰管明显扩张为主，扩张胰管最宽径在12.2~23.5 mm，平均直径约15.9 mm；对于后两型来说，肿瘤直径范围在13.5~57.2 mm，平均直径约25.2 mm；6例分支型胰管中有2例表现为单发类圆形单囊性病灶，边缘光滑，其内未见分隔；另外4例表现为单发多房囊性病灶，囊内见分隔，增强扫描呈轻度强化。8例混合型IPMN中，多表现为主胰管不同程度扩张并周围分支胰管扩张，单发或者多发，其中1例胰头囊性病灶伴肝内外胆管明显扩张（图1）。
2.3 肿瘤良恶性表现
20例IPMN中17例表现为良性病灶， 未见壁结节，囊壁增厚等征象。另外3例表现为恶性病灶，2例为主胰管型，其中1例伴胰管内多个壁结节形成，平扫与胰腺实质相仿，增强扫描壁结节呈轻中度强化，周围伴点状钙化灶，胰腺实质轻度萎缩（图2）；另外1例为胰管明显扩张，见局部小乳头状突起；1例为混合型IPMN，表现为胰头部多房囊性病灶伴全程胰管较明显扩张。3例恶性病灶均伴有CA199或CEA不同程度升高。
2.4 肿瘤的病理表现
对于17例良性IPMN中，有5例表现为伴有低级别上皮内瘤变；有4例表现为伴上皮轻、中度异型增生；有8例表现为以低级别上皮内瘤变为主，局部伴高级别上皮内瘤变；对于另外3例恶变的IPMN来说，1例病例证实为中分化黏液腺癌，浸润深度达1 cm，局限于胰腺实质内伴胰腺实质广泛纤维化，1例表现为高级别上皮内瘤变伴高-中分化腺癌，浸润至浆膜下层；另一例为肠型，胰管明显扩张，壁内见多发乳头状突起，伴高级别上皮内瘤变，局部癌组织浸润。
作者：吴世勇