1.音乐治疗:音乐治疗包括接受与聆听音乐、词曲创作、歌词讨论、用音乐进行想象、放松及表演等[16],在高血压的心理治疗中主要运用接受式音乐治疗,即以聆听舒缓悠扬的音乐为主,可配以呼吸放松等松弛方法,愉悦身心,降低疲劳感、激动性情绪和特质焦虑水平[17],增加压力感受器敏感性,改善微循环和静脉回流,对呼吸、心率、血压等进行调控。此外,音乐还可能引导个体进入积极的情绪状态从而触发身心放松,或是提升与边缘系统活性相关的积极情绪从而释放内啡肽来影响生理系统的功能[18]。即使是对无症状的健康者,听22分钟的印度传统音乐也可以即刻降低收缩压、舒张压、心率和呼吸频率[19]。
2010年,Modesti等[20]的研究表明,每日进行音乐指导下的缓慢呼吸训练(每分钟4~6次呼吸 ,吸气时间与呼气时间比值为(1: 2)可能降低24小时动态收缩压(systolic blood pressure, SBP),其效果显著优于单纯放松或听舒缓音乐组及阅读书籍组,且6个月随访表明,“行为/情绪失控”量表高分者与“一般积极情绪”“情感关系”量表低分者在音乐干预中受益更多。设备辅助的缓慢呼吸训练(device-guided slow breathing exercises , DGBE)并同时听舒缓音乐(每周三次不少于15分钟)组与仅听舒缓音乐组(每周三次不少于15分钟)均在15个月后表现出SBP和舒张压(diastolic blood pressure, DBP)下降:设备辅助组SBP和DBP分别下降9.8 mm Hg和4.1 mm Hg,听CD音乐组SPB和 DBP分别下降 7.7 mm Hg和2.5 mm Hg [21]。显然,呼吸训练配合音乐干预可以更好地帮助患者降低血压。
综上,音乐干预适用人群广泛,任何伴疲劳、激动、特质焦虑、情绪障碍者及对音乐治疗感兴趣、不能完成其他行为学治疗的高血压患者和正常人都可利用音乐治疗进行干预;情绪不稳、害怕失控、抑郁想法等各类心理应激和社会孤独感是音乐治疗有效的预测因素。随着MP3、手机、电脑等设备的普及,音乐干预配合各类放松形式成为一种简单易行的方式,可以突破地域限制随时练习。在音乐的筛选上,可选择患者喜欢的音乐类型,配以标准化放松指导语,做现场的或录音播放形式的训练。一般先在心理咨询师、治疗师、受训技师的指导下完成数次,直至患者完全学会放松后可回家自行练习。
2.渐进性肌肉放松训练(progressive muscle relaxation, PMR):肌肉放松训练也是一种花费低廉、操作简便的疗法,可以降低应激水平,改善情绪状态,对多种心身疾病、心血管、免疫系统功能有调节作用[22],其方法是让患者舒适地坐着或躺着,用标准化的指导语引导患者全身的肌肉群先紧张后放松,并体验放松之后的惬意之感。香港大学KY Chung和钟嘉怡在基于循证医学的指南中认为渐进性肌肉放松训练是成年高血压患者的理想选择[23]。
PMR对于原发性高血压的临床研究显示,经过4周,每周1次的训练和每日自主练习,PMR可以即刻降低心率2.35 beats/min, SBP 5.44 mm Hg, DBP 3.48 mm Hg,也降低了全天的心率和血压2.9 beats/min,SBP 5.1 mm Hg, DBP 3.1 mm Hg,并极大减低了应激和压力水平,提升了对健康的认识,有助于提高自主能力和生活质量[24]。个体与群体放松对于高血压的效果同样显著,但4周的训练可能不足以降低DBP[25],长期坚持训练更有利于提升和巩固治疗成果。一项针对女性的研究表明3个月练习之后,不仅有静息心律、血压的改变,压力知觉水平、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白也有显著下降[26]。
与渐进性肌肉放松训练相类似的还有各类其他松弛训练,例如瑜伽、气功、腹式呼吸放松、想象放松等。此类疗法常常与音乐疗法、生物反馈仪联用。总的原理是通过降低交感神经系统的兴奋性来减少呼吸频次、降低耗氧量、降低血压水平。同时它也是系统脱敏疗法等常联用的放松手段,是精神科疾病的常见治疗手段。适用于高血压伴焦虑、恐惧、强迫、抑郁等情绪的患者,放松效果显著,可以有效稳定情绪、减少应激,但需要多次反复练习和长
3.生物反馈疗法:高血压的生物反馈疗法是让患者通过学习放松和观察生物反馈仪显示的生理数据来改变自己的内脏反应,从而学会使外周血管扩张的自我调节技术。目前常用的有肌电生物反馈、皮肤温度生物反馈、心率变异性反馈、压力感受器敏感性反馈和血压反馈[27]。生物反馈治疗高血压至少可以降低收缩压和舒张压各lO mm Hg和5 mm Hg,总有效率为60%~88%[13]。
一项针对22个随机对照实验的meta分析得出,生物反馈干预使得收缩压下降7.3 mm Hg舒张压下降5.8 mm Hg,其效果显著优于未干预组;但亚组分析发现,若将生物反馈干预分为单纯生物反馈组与生物反馈联合放松训练组,仅后者能显著降低收缩压和舒张压[28]。PMR与生物反馈疗法结合可较好的增进疗效,如Hahn等[29]的实验中,温度生物反馈联合放松训练达到了SBP 20.6 mm Hg和DBP 14.4 mm Hg的降幅。对温度生物反馈组和PMR组比较的研究中,PMR组在练习中对深度放松的感知与血压结果密切相关;病人的预期和对技能的掌握与血压结果相关;此外自主训练也影响着两组的血压结果[30]。但未合并放松训练的单纯生物反馈疗法的治疗作用有待进一步研究。
孙君芳等[31]在对我国生物反馈疗法治疗高血压的系统评价中提出,生物反馈配合心理放松疗法具有良好的降压效果,但缺乏规范的治疗方案,研究质量参差不齐。周小东等[13]认为,在生物反馈训练前,对患者行神经心理学特征检查,以确定其人格特征,将更有利于取得良好疗效。Greenhalgh等[32]在2010年对36项研究进行系统分析提示,由于随访时间短、多项结果相互矛盾、没统一的治疗执行标准等,目前尚不能肯定某种特异性的生物反馈治疗形式对原发性高血压的效果。
生物反馈疗法具有较完善的理论基础和可操作性,可向病人即时呈现血压与训练的相关性,但其潜力尚未得到充分发挥,其原因可能有:①生物反馈训练应当在医生、心理治疗师联合督导下对筛选适宜的患者,再进行多次、有计划、有指导地练习,而目前的治疗中缺乏适应证筛查标准、缺乏一致的治疗规范及统一的指导语;②患者对生物反馈仪的原理和作用理解不足,影响使用效果,难以将放松训练更好地与生物反馈技术结合;③大型、复杂的生物反馈设备造价昂贵,难以在家庭中购买使用,患者缺乏家庭训练,不利于持续学习与疗效巩固。在将来的临床与科研工作中需重视以上问题。