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不孕症伴慢性子宫内膜炎宫腔镜诊治现状及治疗方案的探析
 
更新日期:2024-12-09   来源:   浏览次数:430   在线投稿
 
 

核心提示:子宫内膜炎是指由于病原菌的感染而致的子宫内膜炎性改变,是妇科常见疾病之一。临床上依据其发病经过可分为急性子宫内膜炎和慢性子宫内膜炎(CE)两大

 
 子宫内膜炎是指由于病原菌的感染而致的子宫内膜炎性改变,是妇科常见疾病之一。临床上依据其发病经过可分为急性子宫内膜炎和慢性子宫内膜炎(CE)两大类。CE患者通常无症状或仅有较轻微的慢性盆腔疼痛或子宫出血症状,因此很容易被患者忽视,得不到及时有效的治疗,从而加重了CE病程的迁延不愈(1)。
子宫内膜是受精卵着床的基础,CE可影响子宫内膜容受性而导致不孕或流产。炎症状态下,血管阻力增高,组织血液灌注减少,使子宫内膜的血供不良,影响子宫内膜的发育,孕卵不能着床或着床后稳定性性差。此外,慢性炎症影响子宫内膜腺体的分泌状况,局部炎症细胞浸润和炎症介质的渗出可引起细胞毒性作用,也不利于精子成活和胚胎着床(2)。
在不孕女性中,子宫内异常病变发生率约为10-15%(3)。赵子高等对经宫腔镜确诊导致不孕的宫腔因素1511例患者中,CE312例,占宫腔病变的第2位(4)。尚红梅在不孕症患者应用宫腔镜检查的效果分析研究中,148例发现宫腔内存在异常,24例患者为CE(16.22%),也居第2位(5)。子宫内膜炎的诊断方法包括超声检查、病原微生物检查、宫腔镜检查及细胞因子检测等。周勤英对子宫腔镜在妇产科临床诊断中的应用研究中指出,宫腔镜对于CE的检出率和准确率要高于B超等其他方法(6)。传统的超声检查具有无创、无痛、无需麻醉的优点,但其无特异性,不能鉴别小的子宫内膜病灶,对于超声检查正常但症状仍持续存在的患者,最终仍需进一步行宫腔镜及组织学检查(7)。对于宫内疾病的诊断,宫腔镜检查的敏感度显著高于超声检查(分别为97.26%,89.04%)(8)。随着3D技术的发展,宫腔内注水超声也用于宫腔内疾病的诊断,但敏感度(41.2%)及阴性预测值(81.1%)仍低于宫腔镜检查(9)。
1.CE的诊断标准
CE的宫腔镜下特点为:局灶或弥漫性腺周充血(典型的子宫内膜充血表现为“草莓征”(10)),子宫内膜间质水肿(与月经周期不相符的子宫内膜增厚、发白、表面不规则),子宫内膜微小息肉(直径<1mm,息肉见轴向生长的血管,有蒂并伴局灶或弥漫性的腺周充血)(11)。
CE的病理诊断标准:以HE染色判断,子宫内膜间质中可见到典型的浆细胞,细胞核圆但偏于一侧,染色质粗,沿核膜呈辐射状排列成车轮状,细胞质呈嗜碱性(12)。
CE的CD138免疫组化染色判断标准:浆细胞胞膜显示强阳性,胞质弱阳性染色为特征,诊断CE,每400倍高倍镜视野下,子宫内膜间质中见到≥5个典型的浆细胞(12)。
2.宫腔镜在CE诊断中的应用
宫腔镜检查能够直视宫腔环境,子宫内膜的厚度、色泽,同时能对可疑部位进行病理活检,是检查不孕妇女宫腔环境的有效手段,宫腔镜结合病理学检查被认为是诊断宫腔异常的最佳方法(13),尤其是在发现不孕症女性异常中有重要价值(14)。宫腔镜已成为诊断宫腔内病变的金标准,但对于子宫内膜炎组织病理学才是诊断的金标准(3)。但有研究认为,宫腔镜结合免疫组织化学染色是目前公认的诊断CE的有效方法(15)。
田海英等对反复移植失败伴CE不同检测方法比较研究中发现,CD138免疫组化诊断CE的阳性率最高,宫腔镜次之,而HE染色最低,CE阳性检出率宫腔镜检查与CD138免疫组化染色相比有统计学差异(15)。Yang等宫腔镜检查诊断CE率为66.3%,组织学诊断CE率为43.6%(16)。肖忠坤对30例CE患者的研究,单用阴道超声检出率为70%,单用宫腔镜检出率为83.33%,两者联合应用检出率为93.33%(17)。CE在阴道超声下无明显特异性表现,且回声不均匀,易出现漏诊,而宫腔镜下CE表现斑片状或点状出血灶(18),诊断准确性明显明显高于阴道超声。沈彩糯等对245例可疑子宫内膜病变患者进行回顾性分析中,宫腔镜检查的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于经阴道超声检查,发现CE32例,宫腔镜及经阴道超声检查的诊断符合率具有统计学意义(分别为50%,68.75%)(19)。李志华等在宫腔镜针对不孕症的治疗体会研究中,CE的宫腔镜检查结果与病理结果符合率为75%(20)。盛清等对CE的宫腔镜检查与术后病理检查结果对比发现,其与病理检查符合率为84%(21)。
CE一般影像学检查难以发现,用宫腔镜直接观察、取活检是最有效的诊断手段(22),与传统的超声检查相比突显了其独特的优越性。宫腔镜诊断以其安全、有效和直观的特点愈来愈显得重要和有价值(23),但在宫腔镜术中应注意保护子宫内膜,术后促进创面修复和预防粘连。
3.CE的临床治疗
关于子宫内膜炎的治疗,现代医学往往按照药敏试验选用抗生素治疗,但相较于急性子宫内膜炎,CE很难找到具体的病原体(24),故有时采用抗生素治疗效果欠佳。抗生素对子宫内膜炎的治疗确实有一定效果,但有研究发现,采用西药抗生素在治疗过程中,可能因为细菌伴随抗药性而使抗生素的药效逐渐降低,进而促使患者伴随反复发作现象(25)。另有研究指出,将中药疗法用于子宫内膜炎患者可以有效避免细菌的抗药性,同时复发率和并发症发生率也相对降低(26)。
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