生殖医学中心病案的科学管理

近30年，生殖医学作为一门边沿学科迅速崛起。在生殖医学的发展中，辅助生殖技术更是日新月异，包括ICSI在内的多种辅助生育技术在没有通过动物实验的情况下直接用于临床。所以，在技术不断进步的同时，也产生了许多伦理和社会问题，如何使这一新技术更好的服务于人类，关键在于对生殖医学专科的科学管理，这就给生殖医学专科管理者提出了新的挑战。在我国，随着卫生部《人类辅助辅助生殖技术管理办法》《人类精子库管理办法》（以下简称两个办法）两个办法的颁布，各生殖中心较前管理更加规范，然而我国的生殖医学专科管理还处于初级阶段，管理模式上还存在着巨大的发展领域，而辅助生殖技术的快速发展迫切需要建立一套完整的管理模式。病案的管理是整个管理模式中最重要的环节，由于生殖专科的特殊性使得生殖中心的病案管理显得尤为重要。现将我中心在筹建中探索的一些管理特点介绍如下，不妥处还望同仁赐教。

一，        前人的经验

辅助生殖技术（包括体外受精-胚胎移植及其衍生技术和人工授精两大类[1]是通过人为干预、以受孕为目的的治疗手段，所以会产生多种法律和伦理问题，为此卫生部特制定“人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则”以保证该技术安全、有效、合理地实施，保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公益[2]。结合两个办法，我们在实施该技术时有了政策保证，但“原则”的付诸实施还需要我们完成很多细节上的工作。特别体现在中心的病历管理中。国内各生殖中心和精子库都在摸索一个行之有效的规范化管理模式[3,4]。

二，        我院在病案管理中的特点

我院生殖中心在专科病历管理中，以全程信息化管理系统为基础，建立了专人管理，双人管理，门诊病历归档，病例扫描归档和异地保存及一系列的管理制度等。针对生殖中心专科病历的特殊性，在病例建立及填写过程中对病历中的关键信息实行双人核对填写制度，同时留取人工授精时使用的少许精液标本，为今后咨询、随访时提供有效的法律依据。##end##

1 精液标本的保存

精液标本保存的必要性： 辅助生殖技术的实施有两个关键的因素，一个是卵子的来源，一个是精子的来源，在现在的技术条件下，限于卵子数量和保存技术的限制，卵子一般来自于患者女方，采卵环节可见，相对容易管理。而精子由于其获得和保存方便，对精液的采集又相对隐避，如何确定精液的真实性至关重要，以前国际国内由于管理和技术的不规范，出现了许多社会伦理问题。所以在两个办法出台以后，我们按照办法的要求结合我中心多年的经验，认为，在实施辅助生殖技术时，对进行实施人工授精的标本，全部进行取样保存。不仅为今后发生伦理等方面的问题提供依据。同时也为出现医患纠纷提供充分的法律证据。

    精液标本在亲子鉴定中的应用：经典的法医物证学认为，精液是法医常见的物证检材，精液中含有大量精子的同时，还有睾丸细胞、白细胞、脱落柱状细胞等多种细胞成份[5]。这些细胞的存在完全可以用传统的遗传标记比如ABO血型、酶型、血清型等方法和利用DNA多态性的DNA指纹技术进行个人识别和亲子鉴定[6]。  

    现有的精液标本保存方法：精液法医物证检材只要保存恰当，微量的检材都可获得理想的结果。一般认为，现场采集的标本应立即送实验室检验，若不能立即送检，可制成斑痕，晾干后，装入纸袋中放置于阴凉干燥处或冰箱中。精液在采集后尽快在－20℃保存，冰冻虽然是保存DNA样本简单有效的方法，但冰冻不能杀菌，解冻后，仍会有微生物的快速繁殖。而干燥可抑制微生物的大量繁殖，大部分检材均可制成干燥斑痕长期保存，有报道精液斑10多年后仍然可检出精子。研究表明将斑痕保存在－20℃冰箱中效果更好。紫外线能很快降解DNA，应避免斑痕受到紫外线的照射[7,8]。

    我中心的具体保存方法：如行夫精人工授精的丈夫，进入采精室前，首先由中心内准入部的工作人员再次确认身份（三证）后，方可进入采精室。精液采集完成后，由其夫妇二人和我中心工作人员一道，签署保存协议，现场用无菌滴管将精液标本移至特制的滤纸上烘干后，装入特制的无菌、避光、干躁的保存袋内密封保存。保存袋上留有夫妇双方和工作人员的签名、保存日期和封口处夫妇双方的手印。送入病案室和其病案一同保存。如为供精人工授精的夫妇，在每次施术前，患者双方知情同意的情况下[2,9]，留取所使用的精液标本同法与病历一起保存。对妊娠后标本保存30年，未妊娠标本定期销毁。

2 原始病历的管理

为确保对不育夫妇的整个诊疗过程进行全面系统的了解，我中心特将患者的原始病历包括门诊病历、建档后的住院病历、患者的电子档案以及患者在医院所有检查处理的原始记录等，原始病历的保存与管理是现代医院管理的重要组成部分[9]。

    门诊病历归档：门诊病历是患者最原始的病史及治疗过程的记录，是最能客观反映患者情况的依据。以往门诊病历都由患者自己保管，但在实践中我们发现，相当多的患者不能完整的保管好门诊病历，特别是这类患者有在多家医院就诊，就诊时间长的特点，患者的病史记录如不能妥善的保管，不仅检查信息丢失，重复检查等现象常常发生。同时鉴于生殖医学中心的特殊性，特别是患者治疗后随访的难度较大，对此我们采取了对不育夫妇在实施人工授精过程中，将所有的诊疗资料全部存档。这样既方便了医院管理同时也为患者保存了最完整最原始的医疗信息。

    住院病历扫描后归档：当患者一个周期的治疗完成后，住院病历会保存在中心的病案室。同时，我们对患者的病历电子扫描后归档，存在医院的信息库中，方便查阅的同时也为防止意外的发生上了一道保险。

电子档案的应用：现代信息技术的发展使得我们在病案管理工作中获得了许多便利，电子病案的科学管理可以使我们在准确保管病历信息的同时，更好的利用病历信息，发掘病历资源的科研潜力[10]。我中心除了对患者住院病历扫描存档外，患者的基本信息还会录入到中心的病案管理软件系统。该系统除了录入患者基本情况、诊疗过程等基本信息外，还可以自动生成月、季和年度报表，该报表不仅涵盖了卫生部要求的统计信息，还包括我中心根据实际情况，认为可以做为科研资料的数据。同时我们要求在电子病历录入时要求双人录入并核对，以防录入错误。

3 异地保存

病历资料是患者诊疗过程的完整记录，病案是临床医疗工作和医院管理的主要信息资料，是临床医疗实践的结果，尽管在病案室的安全设施非常全面，比如双重防盗的档案柜、双人核对的管理制度、以及防火材料的应用都加强了病历的安全管理。但是为防止意外的发生，病历的备份保存是非常必要的。我中心在建立严格的病案管理制度的基础上，对复印和扫描的病历资料加密保存在上级部门的资料室专设的档案保险柜中。避免了意外情况下资料数据的损失。

4. 专人管理、双人签名核对：

由于生殖中心病案的特殊性，多数中心都有自己的病案室，但病案的管理多由护士兼任[3]。这种方法的优点在于护士熟悉中心的工作流程和中心病案的特殊性，在病历归档和借阅当中可以很好的协调。但这种方法的缺点就在于，护士并没有病案管理的专业知识，缺乏系统的病历管理和病历资料的充分应用方面的能力。根据这种实际情况，我中心的病案室由护士一人和和信息管理的专职人员一人，两人分工明确，协调有序，共同完成病案的管理工作。

5. 建立病案统计指标体系

   病案管理的统计工作是整个管理系统的一个重要职能，通过软件系统统计专科病案资料是最科学严谨的方法[12]。在计算机病案管理系统软件中，能够从病案号、病人姓名、年龄、性别、科室、出入院日期、疾病诊断和手术操作、三级医生等不同条件检索所需病案资料，为临床、教学、科研提供必要的数据支撑。可以自动生成月、季和年度报表，该报表不仅涵盖了卫生部要求的统计信息，还包括我中心根据实际情况，认为可以做为科研资料的数据。可以方便的完成向上级部门的资料汇报和科研需要的统计数据。

总结，病案是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和，它是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案。生殖医学中心的特殊工作性质要求我们更应该做好病案管理，建立完善的病案管理制度和工作方法，促进病案管理的发展。

参考文献：

[1] 人类辅助生殖技术规范

[2] 人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则

[3] 邓明芬,忻丹帼,刘晓华等，生殖医学专科护理管理模式的建立与实施[J]，中国实用护理杂志，2006，22（3）：1－3

[4] 李林贵, 李士雪, 刘琳, 李继宇等，山东省开展人类辅助生殖技术安全性及有效性评价[J]，医学与哲学，2004， 25（12）：42－44

[5] 谷群等， WHO人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册（第四版）

[6] 候一平，法医物证学，第一版，北京：人民卫生出版社，2004

[7] 郭景元，李伯龄。中国刑事科学技术大全法医物证学分册。第一版。北京：中国人民公安大学出版社，2002

[8] 郑秀芬。法医DNA分析。北京：中国人民公安大学出版社，2002

[9] 刘晋才．重视病历中病人知情权的体现[J]．中国病案，2006，7(2)：21—22．

[10] 韩晨光，李玉明，王左妤，等．医院病案质量控制策略与经验体会[J]．中国医院管理，2006，26(11)：72—73．

[11] 徐勇．电子病案信息应用的管理问题[J]．解放军医院管理杂志，2003，10(4)：360．

[12] Boivin J，Appleton TC，Baetens I.el a1,Guidelines for counselling in infertility：outline version．Hum Reprod[J]．2001(16)：30l－304