目前医疗纠纷的理性思考

[摘要]  在医疗纠纷逐年递增，渐成影响建设小康社会的目前，医疗纠纷的解决机制明显滞后，医患关系法律属性的误区和关于医疗事故鉴定的法律效力分歧都不利于医疗事业的发展和我国法制社会的建设。完善处理医疗纠纷相关制度诸如专门性立法，建立医疗损害保险制度及医疗行为豁免制度和限额赔偿制度等，理性思考防范医疗纠纷的措施——加强医务人员的职业道德教育，加强法制教育，增强法律意识等必将改变存在的问题，加快推进社会主义现代化。

[关键词]医疗纠纷  理性思考

“人人享有基本医疗卫生服务。”是胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确指出实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求。“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。”①是十七大确定的加快推进以改善民生为重点的社会建设的一项重要任务。如何确保上述目标和任务到2020年完成和实现，我认为必须对目前存在的医疗纠纷进行理性的思考，即探究目前医疗纠纷的法律误区，完善处理医疗纠纷的相关法律制度，有效防范医疗纠纷的发生。只有这样，才能体现中国特色社会主义的法治理念和以人为本的科学发展观核心，从而夺取全面建设小康社会新胜利。

一、目前医疗纠纷的法律盲区与思考

医疗纠纷，从广义上讲，是指医患双方之间的一切争执。如医患之间关于医疗费用的争执，关于医疗态度的争执。从狭义上讲，医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害所产生责任归属。

医疗纠纷逐年增多，已成为全社会关注的热点问题。如近日发生在北京的因病人家属拒绝手术签字而出现病人死亡的医疗纠纷引发的各种媒体争相报道，卫生部官员关注，舆情纷纷。医疗纠纷的表现形式呈多样化趋势，如医疗事故损害赔偿纠纷，医疗服务合同纠纷，追索医疗费纠纷、医疗美容纠纷和医用产品质量纠纷等。

医疗纠纷关系着患者的人身财产权利及医院的声誉。当事人维权意识的逐渐增强，纠纷数量增长较快，加之双方当事人矛盾的逾来逾突出，医疗纠纷成为社会矛盾最为突出的热点之一。根据2005年中国消费者协会的统计，医疗纠纷已成为消费者投诉的第一问题。

一方面，医院对日益增加的医疗纠纷不堪重负，抱怨甚多，特别是对2002年最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中关于医疗纠纷举证责任倒置规定的贬多褒少，甚至强烈反对。另一方面，患者对于目前的医疗纠纷解决颇有怨言，有的采取暴力方式，不少地方甚至酿成大型冲突。##end##

相对于目前日益增加的医疗纠纷，当前的医疗纠纷的解决机制明显的滞后。我认为，目前医疗纠纷主要存在以下几个方面的误区：

（一）关于医患关系的法律属性。医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？这个问题在理论上一直存在争论。

一些民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发分析，认为医患关系应该是民事法律关系；一些卫生法学界人士对于医患关系的法律性质提出不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位……”，因而“完全不符合民法的平等、自愿原则。”因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由《医疗事故处理办法》为代表的卫生法来调整。有的司法工作人员也认为“医疗事故法律行为和民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整。”

医患关系的法律属性直接决定了医疗纠纷的归责和赔偿原则，也决定了医疗纠纷的处理模式，因此，对于医事法律而言，医患关系的法律属性是一个重大的原则问题。

医患关系中，医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以说在民事法律关系中，当事人在知识和技术上的不对等性乃是一种常态，但是不能因此而认为当事人在法律地位上是不平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律地位上的优越性，是法律所不容许的。正是由于医生掌握的医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双方在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位的平等性。医生在制定和实施医疗方案时，一般情况下要向患者进行说明，遵守国家的法律法规和操作常规，并且对患者尽到谨慎合理的注意义务，医生的行为并不是随心所欲的，必须为患者的利益尽到最大的善，否则就要承担相应的法律责任。对于手术，特殊检查和特殊治疗时，尚需征得患者或家属的签字同意方可实施。在目前医疗体制改革的形势下，很多医院推出了患者选医生的制度，患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自主权。

在我国，医事法律关系仍未成为一个独立的法律部门，其法律关系分属不同的部门法来调整，如卫生行政法律关系归属行政法调整，医患关系由于主体之间法律地位的平等性，难以纳入行政法的体系。

从上述分析可知，医患关系在医疗服务合同的订立，履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入民法的调整体系。在国外，医患关系基本上都是归属民法调整。

（二）关于医疗事故鉴定的法律效力。医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。目前仍有相当多的人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据。认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿。”这个观点在卫生界有相当的代表性。

医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗事故鉴定委员会对医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件。”“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确实医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。”②之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，完全混淆两者的界限，实际上两者在法律上存在重大区别。

“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”③从上述规定可以看出，构成医疗事故的，必须是医疗机构及其医务人员在客观上造成患者人身损害的严重侵权后果，同时在主观上存在重大过失，否则属于医疗差错或医疗意外，不属于医疗事故的范围。因此，只有构成严重的医疗侵权时才可能构成医疗事故，而一般性的侵权行为被排除在国务院《医疗事故处理条例》以外。

国务院之所以将严重的医疗侵权行为定义为医疗事故，主要是因为医疗事故鉴定的目的所决定的，医疗事故鉴定系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，包括医院的降级，直接责任人的降职、记过、开除等，构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医疗机构及其医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据。④不构成医疗事故，则医务人员免除行政责任和刑事责任。因此，从性质上而言，《条例》、《办法》属于行政法范畴的，至于除医疗事故以外的医疗差错和一般侵权行为，因不涉及责任人的行政责任，因此不在《条例》、《办法》调整之内。

医疗侵权行为从性质上讲属于民事侵权行为的一种。按照民事侵权行为的概念：“不法侵害他人非合同权利或者受法律保护的利益，因而行为人须就所生损害负担责任的行为。”医疗侵权行为，是指医务人员在治疗、护理过程中侵害了患者的非合同权利或者法律所保护的利益的不法行为，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残疾、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。因此，医疗侵权的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容和被包容的关系。

综上所述，医疗侵权和医疗事故在法律上完全是两个不同的法律概念，两者各有不同的构成有件，一起医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗侵权。医疗侵权的构成应该完全按照民事侵权的要件来比照，只要是具备侵权的要件，既使不是医疗事故，医疗单位同样须承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定结论不是医疗纠纷中的唯一证据。

医事法律的研究在我国起步较晚，在认识上存在一些误区和争论是必然的。但部分卫生界人士之所以坚持医患关系不属于民法调整，主要是因为民法关于侵权的赔偿范围和数额都远远高于《医疗事故处理条例》的规定，再者由于我国医疗技术事故鉴定委员会的成员都是由当地医院的医生组成，难免在其鉴定时产生偏袒心理。这些都不利于医疗事业的发展和我国法制社会的建设。

二、完善处理医疗纠纷相关法律制度的建议

众所周知，医疗行为是一项高风险的工作，由于医学上仍有很多未知领域，以及患者本身存在相当大的个体差异性。实际上相当一部分患者的死亡、残疾和功能障碍并非是由于医务人员的过失所导致，而是由于无法预料和避免的并发症所致，完全属于医疗意外的范围，医院无需承担赔偿责任。但是，在目前医疗赔偿的现有体制下，患者家属出现医疗纠纷不再由有关部门按照法律程序和规定处理，医院承担赔偿的前提不是由于自身的医疗侵权，而是由于患者家属人数的多少和吵闹的程度所决定。

我国的国情决定了不可能象西方国家那样动辄赔偿数十万元，过高的赔偿数额无疑将制约我国医疗事业的发展，最终会损害患者的利益。但是象目前各地所规定的那样，医疗事故的补偿标准又较低，无法弥补患者及其家属的实际损失，在法律上是显失公平。靠牺牲法律的公正和患者的利益来达到减少医院负担的目的，这样最终是得不偿失的，也是与我国建设法制国家的目的格格不入的。因而，必须完善处理医疗纠纷的相关法律制度。

（一）专门性立法建议。我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。其一，《医疗事故处理条例》作为行政法规应是对行政法规关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的不一。其二，《医疗事故处理条例》调整的范围仅限于医疗事故损害赔偿，对于医疗事故之外的其他医疗损害赔偿纠纷均排除在其调整范围之外，其适用范围过于狭窄。其三，《医疗事故处理条例》仅仅只就造成患者死亡，残疾的精神损害赔偿作了规定，而忽略了一般医疗损害的精神损害赔偿内容，造成赔偿标准和赔偿内容的不一致。

《民法通则》规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性，为了更好地保护患者方的合法权益，有必要考虑就医患类纠纷专门立法。在立法体制上由全国人大单独制定一部专门处理医疗损害赔偿纠纷的法律——《医疗损害赔偿法》，或将医疗赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质，医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。

（二）建立医疗损害保险制度。《医疗纠纷处理条例》出台后，医疗损害赔偿纠纷呈上升趋势，医疗损害赔偿的数额也在不断扩大，医疗机构承受的特殊职业风险日渐加重，若任其发展必将导致医疗机构和医生产生强烈的自卫防范心理，造成心理紧张，对医院的正常经营造成不利影响，不利于医患双方利益的平衡和医患关系的和谐。因此，亟待建立医疗损害赔偿责任保险制度，由医患双方均参加医疗损害赔偿责任保险。医疗事故或其他医疗损害突发生后，保险公司可根据条款规定，支付一部分或全部医疗损害赔偿费用。医疗损害赔偿保险制度的建立和健全，无论对医疗机构还是患者方都会带来实效，有利于医患双方利益的协调平衡和医疗事业的长足发展。

（三）建立医疗行为豁免制度。所谓医疗行为豁免制度是指医疗机构和医护人员在对患者实施合法诊疗活动中造成难以预防的后果，不受追究的法律制度。设立医疗行为豁免制度，一是医师履行职务的现实需要，二是医疗行为发挥疗效的需要，三是医学发展的需要，四是公共利益的需要。医疗行业的特殊职业特点和风险的行业特点决定了必须建立医疗行为豁免制度，以保障医疗职业和行业的正常发展。设立这一制度的原则包括四项：一是利益大于失；二是有限地容忍失败；三是责任法定；四是意愿自治。

（四）建立限额赔偿制度。法律尤其是侵权行为法平衡当事人的利益关系，会影响整个社会经济的发展，甚至导致某一行业（如律师业、医疗业）或产业（如药品制造业）的兴衰存亡。因此，我们应当清楚地认识到侵权行为法对社会利益的平衡作用，并正确地把握这个平衡。在医疗损害赔偿纠纷中，一方面应当给受害者患者方必要的、充分的保护，以使其受到法定财产权或人身权得到补偿；另一方面，又必须考虑到巨额赔偿公款对医疗事业的发展所可能产生的消极作用。我国现实客观经济条件决定了赔偿责任完全由医疗机构来承担是行不通的，除建立医疗损害赔偿责任保险制度外，还应当实行限额赔偿制度，从而保障医疗事业的正常发展。设立医疗损害限额赔偿制度的基本原则为：一是保护医患双方合法权益；二是保证受害人基本生活需要；三是适应社会经济发展；四是医疗损害赔偿限额的例外原则。

（五）设立因果关系与责任承担相统一原则。基于医疗行业的特殊性，应在立法时将因果关系与责任之承担相统一考虑。对于一因一果关系，由医疗机构承担全部责任；对于多因一果或助成因果关系，医疗机构应当按照比例承担民事赔偿责任；对于连锁因果关系，原则上由医疗机构承担连带赔偿责任。

（六）开增医疗行业增值税建立医疗损害补偿制度。对于医疗机构，药品生产厂和医疗器械生产经营状况好的可开增特殊行业增值税，所得税款设立医疗损害赔偿补偿基金，用于适当补偿未能或不能得医疗损害金额赔偿的患者方，以协调医患双方利益关系的平衡。

三、防范医疗纠纷的再思考

纵观当今中外医疗卫生机构，医疗纠纷很难完全杜绝，既使处理医疗纠纷的相关法律制度再完善，而一旦形成医疗纠纷，就会直接或间接地涉及医患双方的利益、道德和法律责任问题。因此，必须重视医疗纠纷的防范工作，只有有效地防范医疗纠纷的发生才是解决医疗纠纷的关键所在。

（一）加强医务人员的职业道德教育。医务人员的职业道德即医德，是医务人员应具有的思想品质。高尚的职业道德，是防范医疗纠纷的基础。医务人员只有具备良好的医德，才会自觉磨练意志，刻苦钻研业务，从而具有精湛的医疗技术，同时，良好的医德也是调节医患关系，医医关系的杠杆和准则，是执行规章制度的基础。

（二）加强法制教育，增强法律意识。市场经济是法律经济，增强医务人员法律意识，明确医患关系的法律地位及医疗纠纷的法律责任，对有效防范处理医疗纠纷，有着积极的促进作用。医疗机构及其医务人员在严格遵守国家的宪法和法律的同时，还必须遵守有关的医疗卫生管理法律、法规和规章，遵守有关的诊疗护理规范常规。规章制度是管理科学的结晶，各行各业都有规章制度，临床医疗也不例外，而且因临床工作的复杂多变，其规章制度更详细、更全面。这对于保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生意义重大。

医务人员要做到守法，必须先做到学法和知法。医务人员只有知道自己依法应有的权利和义务，才是其保护其权益、履行其义务的前提。此外，还应对病员开展法制教育，提高其就医道德，遵守正常的医疗秩序。

（三）建立完善的岗前培训和继续医学教育制度。现代医患关系，医患之间是一种平等的民事法律关系，具有契约性，它强调的是医患双方互相尊重与平等，强调患者的自主权应高于最佳利益原则（这对医生的干涉权是一种限制），患者自主权的建立，很大程度上是以要求对病情的知情权、治疗知情权和费用知情权为基础的，这从一个侧面反映了社会的进步。所以，医院要对新分配到岗的职工实行上岗前教育，对在岗医师进行继续医学教育。

（四）提高医务人员的整体业务素质。医务工作是关系人民生命健康的特殊行业，医务人员必须加强自身业务学习，提高业务素质和服务质量，不断提高诊疗护理水平，这是减少医疗过失，防范医疗纠纷的根本所在。

实践中，不少的医疗纠纷是由于医务人员的诊疗护理水平不高，面对复杂或意外情况不能解决，导致病员发生不应有的损害后果引起的。

（五）医疗机构应加强服务质量监控，制定防范、处理医疗纠纷的预案。医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专职或兼职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。

医疗机构还应当制定防范、处理医疗事故的预案即防范医疗事故预案和处理医疗事故预案。在两种预案中应建立相应的工作机制，明确组织机构和人员职责。

（六）建立完善的社会监督制度。有效防范医疗纠纷，还必须自觉接受社会的监督。医院要设立社会监督电话的意见箱，有专人负责管理。建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众反映与意见。不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

医院还须实施公开制度，如公开卫生部制订的医务人员医德防范及实施办法，公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种等，上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。自动、自觉地接受就诊人员和社会各界广泛监督。

目前，世界正在发生广泛而深刻的变化，中国正在发生广泛而深刻的变革。医疗纠纷已成为全球关注的一个热点话题。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。”⑤尽快走出医疗纠纷的法律误区，完善处理医疗纠纷的相关法律制度，行之有效的防止医疗纠纷的发生，才能为群众提供“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”⑥从而促进13亿人民生活改善，加快推进社会主义现代化，夺取全面建设小康社会新胜利。

注释：

①胡锦涛2007年10月15日在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告《高

举中国特色社会主义伟大旗帜，为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗》。

②刘敬怀2006年文章《最高人民法院副院长李国光论突破民事审判新难点》。

③国务院2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》。

④卫生部2002年8月6日颁布的《医疗事故鉴定暂行办法》。

⑤、⑥和①出处相同。