阴道彩超联合宫颈环扎术对妊娠结局的影响

摘要  目的：探讨阴道彩超在预测晚期习惯性流产及早产中的作用，宫颈环扎术对妊娠结局的影响。方法：对15例经阴道彩超测量宫颈管长度<25mm，宫颈内口宽度>15mm的宫颈机能不全患者，于12-18周行宫颈内口环扎术，观察术后孕周、流产率、早产率、围生儿死亡率等情况。结果：足月妊娠11例(73.3%)，早产3例(20.2%)，流产1例(6.7%)，围生儿死亡1例(6.7%)，新生儿成活14例(93.3%)。结论：阴道彩超检测可预测晚期习惯性流产及早产，选择最佳时期行宫颈内口环扎术，能有效避免宫颈机能不全所致晚期习惯性流产及早产，减少未成熟儿的出生，提高胎儿成活率，具有重要的临床实用价值，值得推广。

关键词  阴道彩超 宫颈机能不全 宫颈环扎术 习惯性流产

宫颈机能不全是造成晚期流产、早产的主要疾患之一，如何早期诊断、及时治疗宫颈机能不全造成的流产及早产，减少未成熟儿的出生，已成为围生期管理方面诊断与治疗的重要环节，是产科工作者面临的新课题。本文对15例经阴道彩超测量宫颈管长度<25mm，宫颈内口宽度>15mm的宫颈机能不全患者，于12-18周行宫颈内口环扎术，取得良好效果，现报导如下：

1 资料与方法

1.1临床资料  收集2006年1月至2008年2月在我院治疗的宫颈机能不全患者15例，最大年龄42岁，最小年龄23岁，平均年龄31岁；孕次3-7次，平均4.66次；初次妊娠人工流产手术者8例，中期妊娠引产者8例，宫颈裂伤5例；均有3-4次晚期妊娠流产史或早产史，且每次妊娠均发生在同一妊娠月份或接近同一妊娠月份，无存活儿。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 住院后卧床休息，常规检查血常规、血小板、凝血功能；检查阴道分泌物，排出阴道炎；B超检查胎儿成活无异常；阴道彩超测量宫颈长度、内口宽度及胎膜嵌入情况、胎盘最低附着点与内口的关系；以上检查均无异常，无感染及宫缩的情况下行宫颈内口环扎术。术前3天口服硫酸舒喘灵4.8 mg，每日3次，并予黄体酮20 mg肌肉注射,每日一次, 或口服多力玛(烯丙雌醇)5 mg，每日3次, 以降低子宫的敏感性，宫颈扩张者绝对卧床，抬高床尾，减轻宫颈压力。详尽交待病情及预后以免引起不必要的医疗纠纷。##end##

1.2.2 手术对象 ⑴有明确的晚期习惯性流产或早产史，⑵流产既往无先兆症状，既往无子宫收缩而宫颈管消失，甚至羊膜突出，⑶ B超测量妊娠子宫宫颈管长度<25mm，宫颈内口宽度>15mm。

1.2.3 手术时机及方法 于12-18周，在硬膜外麻醉下取膀胱截石位，常规消毒后，用阴道拉钩充分暴露宫颈，用宫颈钳夹持宫颈前后唇并稍向下牵拉，用中号圆针穿10号丝线在相当于宫颈内口水平进针,顺序为1-11点、10-8点、7-5点、4-2点,深度达2/3宫颈肌层,不穿透宫颈黏膜,逆时针环扎宫颈（4针），避开宫颈3点、9点血管丰富处，在子宫颈右前方(10-11点)打结，打结前在线末端套一消毒小胶管，以便于拆线及减少打结处局部压力。对羊膜囊已突入宫颈管者,可取臀高头低位,打结时食指深入宫颈管内,轻轻回纳羊膜囊，线结松紧以闭合宫颈管为度。

1.2.4术后处理  术后保持外阴清洁，继续保胎治疗并加用抗生素预防感染，卧床休息3-5天，无流产征者即可出院。术中几乎无出血，无一例并发症，无一例发生感染。术后每2周到门诊产前检查1次,密切注意腹痛，阴道流血、流液等情况，无异常情况者，在分娩前或孕37周后拆除缝线,若出现缝线撕脱或宫口开大情况可行二次环扎。

2  结果

2.1 宫颈环扎术后妊娠结局 术后流产1例(6.7%)，早产3例(20.0%),足月产11例(73.3%),新生儿存活14例(93.3%)。8例于预产期前1-2周拆线，3例临产时拆线，自然分娩9例，剖宫产2例(胎儿窘迫、臀位各1例)；3例于孕33-35周先兆早产，经应用宫缩抑制剂无效，拆线后自然分娩，胎儿存活；1例孕22周胎膜早破，拆线后自然流产一死胎，无宫颈裂伤。

2.2 随访  一例活动后少许阴道流血，经治疗后症状消失，无一例发生感染，共得活产儿14个(93.3%)。

3 讨论

3.1宫颈机能不全也称宫颈内口松弛症,是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产、早产的主要病因之一。既往有分娩产伤史、宫颈严重裂伤、多次扩张宫颈行人工流产术、宫颈锥切术和先天性宫颈发育不良等，均可引起宫颈机能不全，无痛性孕中期习惯性流产高度提示宫颈松弛，故对此类患者，应首先考虑宫颈机能不全的可能。因子宫峡部括约肌功能降低,宫颈内口呈病理性扩张和松驰，妊娠中晚期重力学因素，宫颈内口成无痛性扩张与宫颈管消失，羊膜囊脱出而发生流产早产[1]。据报导宫颈机能不全的发生率约0.1%-2%，在妊娠16-28周习惯性流产中占15%左右，造成妊娠结局不良，活产机会很少[2]。本组初次妊娠人工流产手术者8例，中期妊娠引产者8例，宫颈裂伤5例；均有3-4次晚期妊娠流产史或早产史，且每次妊娠均发生在同一妊娠月份或接近同一妊娠月份，无存活儿。

3.2宫颈机能不全主要用手术治疗，手术治疗的目的在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能,尽可能的加强宫颈管的张力,阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张,协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力，同时术后行保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷,维持妊娠，延长孕周，增加胎儿成活率。国外Odibo等报道1110例宫颈环扎术的有效率为88.8%(986/1110)[3]。宫颈环扎术的最佳手术时间是18周前，12周前手术易导致流产，如过晚则宫颈已扩张，手术效果差，且随着孕龄的增加，手术介入刺激导致早产或破膜的可能性就越大，且于妊娠18周后手术的孕妇中，早产及宫腔感染率均明显增加，且低体重儿出生率升高[4] [5]。本文15例宫颈机能不全患者，选择在孕12-18周时行宫颈环扎术，术后流产1例(6.7%),早产3例(20.0%),足月产11例(73.3%),新生儿存活14例(93.3%)，总有效率为93.3%。

3.3 经阴道B超检查对早期诊断宫颈机能不全非常重要，它能够精确和客观地评价宫颈结构状况，在宫颈机能不全的早期诊断、宫颈性早产的预测中有一定临床价值。广州陈翠华[6]、北京时春艳[7]等采用B超测量宫颈管长度，宫颈内口宽度及宫颈管扩张度，探讨B超对宫颈机能不全的应用价值。结果显示宫颈的超声检测可以预测流产及早产、诊断宫颈机能不全。本文对15例习惯性流产患者，行阴道彩超探测宫颈管长度及宫颈内口宽度，发现与相同孕周的正常妊娠者不同，宫颈管长度较正常妊娠妇女缩短>30%，均小于25mm，宫颈内口宽度均大于15mm，在B超明确诊断下于12-18周行宫颈环扎术宫颈缝扎，成功率高且安全有效。

综上所述，宫颈机能不全是导致晚期流产、早产的重要原因，超声检查可预测流产及早产、诊断宫颈机能不全，选择最佳时期行宫颈内口环扎术，能有效避免宫颈机能不全所致晚期习惯性流产及早产，减少未成熟儿的出生，提高胎儿成活率，改善妊娠结局，对提高围生期质量，实现优生优育具有重要意义，值得推广。

参考文献

[1]昝红娟,樊立群.宫颈环扎术治疗妊娠期宫颈机能不全的疗效观察[J].实用医技杂志. 2007;14(17):2342-2343   

[2]夏晓艳,黄醒华.宫颈机能不全的诊治进展[J].实用妇产科杂志.2005;21(4):210-212 

[3]Odibo AO, Elkousy M, Ural SH, et al. Prevention of preterm birth by cereclage compared with expectant management:a systematic review[J].Obstet Gynecol Surv,2003,58(2):131-135.

[4]赵友萍,周 琦,吴连方.宫颈环扎术对妊娠结局的影响及相关因素分析[J].中国妇幼保健2007;22(10):1385-1387

[5] 李苗,徐小凤.宫颈宫颈机能不全孕妇行宫颈环扎术的时间对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健2005;20(10):1264-1266

[6]陈翠华,胡茂兰 ,孙秀云.宫颈机能不全的超声诊断分析[J].中国超声诊断杂志2002；3（11）：865-866。

[7]时春艳,杨慧霞.超声检测在早产预测和治疗中的应用[J].中国医刊2003；38（7）：16-18