论医患关系紧张的成因及对策
【内容提要】
由于医患关系紧张导致的医疗纠纷增加是当前医疗服务中一个十分突出的问题，而且成为影响社会和谐的重大不利因素。导致医患关系紧张的因素是多方面的，其中的社会环境、法律制度、社会保障体系缺陷、社会诚信缺失等方面对医患关系影响巨大。要从标本兼治的角度探讨医治医患关系紧张的局面和对策，包括加快社会转型期制度建设的进度、加大社会保障改革尤其是医疗保障改革的力度、医疗纠纷的司法程序中应谨慎运用“举证责任倒置”、动员社会各方力量，重建社会诚信体系等。
【关键词】
医患关系 对策 社会和谐 利益平衡
【正文】
医患关系是社会中人与人关系的一个重要方面，人无论尊贵贫富、不分男女老少难免要与医务人员打交道。但是目前由于医患关系紧张而导致的医疗纠纷增加是医疗服务中一个十分突出的问题，随着进入医学人文主义时代,医患之间逐渐形成了医学技术、医学心理、医学伦理与医学法律等各方面的交流,人们开始日益注重医与患这种特殊的社会关系,这种关系是否和谐关系到整个社会的和谐与稳定。所以医患关系紧张的状态引起了各方的深切关注。
从社会和谐与稳定的高度去审视医患关系紧张的局面，我们就迫切需要改变这种局面，要开出良方，就必须找准它的病因，标本兼治，才会取得良好的效果。笔者认为，导致医患关系紧张的因素主要有以下几个大的方面。
一、社会环境的因素
目前我们正处在在社会转型期，在这一时期，“传统”与“现代”两种体制并存和交织，形成二元社会结构。实践表明，社会结构二元性所导致的矛盾和冲突不仅表现在新旧体制之间，而且在城乡之间、区域之间、产业之间、贫富群体之间都将发生程度不同的摩擦和碰撞，而这种摩擦和碰撞必然会表现出思想多元、文化冲突和利益分化等社会转型期的特质。其中，由市场经济体制带来的利益分化，是形成社会结构二元性差异和对立的主要原因。从这个意义上讲，利益结构是社会结构的物质基础，利益结构必然是社会的深层结构。在社会转型的过程中，体制转变始终是一个充满利益矛盾与利益冲突的过程。不同的利益群体都会基于自身利益来考虑问题和制定策略，因为他们对改革所持的态度都出于一个理由，即追求自身利益的最大化。在这一时期，稳定的价值观体系没有建立起来，对物质的过度追求就成了在这一时期的最大特点。当然，追求自身利益的最大化本来就是经济社会的一个基本原则，但是追求自身利益的最大化时不考虑或少考虑其他方面的制约，社会运转的规则就会被打乱，人与人，群体与群体之间的不和谐和紧张局面就会产生，医患关系紧张的局面正是社会转型期这种人与人，群体与群体之间的不和谐和紧张局面的反映。##end##
二、社会相关制度缺失的因素
在社会中，一个个有效的，能够平衡各方利益关系的，代表社会发展方向的制度对于引领社会和谐发展是至关重要的。这种制度应该是人性化的，不是用牺牲一个群体的利益去满足另一个群体的利益。而利益的不平衡是目前相关制度不能有效调节医患紧张关系的主要原因之一。
1、 医疗机构市场化使得医疗费用超出大部分群众的承受范围
上次的医疗改革，绝大部分医疗机构市场化，由于医疗资源的缺乏，市场规律的引导，必然导致医疗服务价格上升，但是绝大部分群众的经济承受能力并没有因此而相应提高，利益平衡被打破，医疗费用成了大部分群众沉重的经济负担，小康人家因病陷入贫困，贫困人家因病走投无路的情况时有发生。有这样的事例报道：2007年2月22日（正月初五），因身患多种重病（血吸虫病、乙肝、肾结石，黄疸），而且妻儿也分别患病，债台高筑，再也无力支付高额的医疗费，湖北公安县埠河镇万众村村民陈正先与妻子姚元香，在留下“江水是我们的家”的遗言后，一起相拥投入长江自尽。而在他们身后，相依为命的是，78岁的老母和12岁尚需治疗的儿子……（《新京报》《南方周末》2007年4月5日）。这种实践所引起的情绪疏离了医患关系，医患关系紧张就成了难以避免的事了。
2、社会保障制度不完善影响了不同群体的利益平衡，并导致医疗资源配置不公，影响了医患关系的和谐
目前我国的医疗保障在不同的级别和层次保障范围中相差甚远，有全额医疗费用实报实销的，有医疗费用全部自己承担的。仅就医保本身来讲，又分省级医保、市级医保和区级医保，保障的比例、程度都有不同，有的区级医保有名无实，医疗花费几年得不到分文报销。这种医疗保障制度导致了不同群体医保利益的不均衡。而医疗机构市场化后的趋利性使得医疗资源配置的不平衡。据报道，中国的医疗支出占财政的比例，在世界150个被调查国家和地区中排名140位以后。少的可怜，而这仅有的支出，大都集中在大医院。而真正应该在国民医疗保健中起决定作用的基层社区医院，却面临极大的生存压力。同样由于市场化，这些医院必须养活自己。为了生存，很多医院采取一些非法手段，比如延长住院时间，倒卖病人，开大处方，扩大住院指征等等。而大医院由于占据了决大多数的医疗资源，更加供不应求。这种结果导致医疗机构对待患者在态度等方面直接受制于对经济利益的考虑，中国传统文化中的“不患贫患不均”使得患者将这种不平等、不公平感的情绪直接外化为对医疗机构的不信任，“礼尚往来”的不信任自然而然引起医患关系紧张。
2、 医疗纠纷司法程序中举证责任倒置客观上加剧了医患之间的不信任程度
医疗纠纷司法程序中主要有医方承担举证责任固然从技术解决了患者在医疗纠纷中的弱势地位，但是，由于医患双方本身就有的不信任，举证责任倒置在某种程度成为患者发泄不公平感而滥用诉讼权利的平台。而医方认为，医学科学是一门不断发展的自然科学，世界各地区医学水平发展的不平衡，医疗资源的分配不均，致其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观方面的诸多因素影响，使医方在诉讼中有举证不能的情况。如医疗意外，难以避免的各种并发症，猝死等。由患者自身的原因造成医院的举证不能如隐瞒病史、叙述不清造成的误诊、误治等。加上患者到医院治疗前的情况医院并不了解，一些特殊疾病的隐匿性，很难通过普通检查发现。医院为了在诉讼中保护自己避免由于举证不能而败诉，便不得不通过CT、核磁及其他先进仪器检查排除或确诊，而稍有症状就进行诸如此类的全身检查。但是，如检查后患者一切正常，又有增加患者负担的嫌疑，有的患者根本不配和检查，造成医院与患者矛盾的加深。
3、 医患关系紧张是目前社会诚信整体缺失的反映
诚信作为中国古老的道德规范，是公民社会和谐秩序的道德基础；诚信作为一种传统的社会美德，是和谐社会赖以确立的人格基础；信用制度作为诚信的外显形式，是和谐秩序的社会制度基础。但是，社会转型期的制度缺乏使各种矛盾及利益关系的复杂交错使得社会诚信整体缺失。这种社会诚信的缺失使我们已经付出沉重的代价而且还在继续付出。怀疑一切成了我们的生活原则。诚信环境的失衡、诚信机制的残缺、诚信关系的嬗变、诚信意识的淡薄必然会反映在医患关系中，医患关系不可能独立于整体的社会关系，就象鲁迅先生所说的人不能揪着自己的头发离开地面一样。
笔者认为，医患关系紧张的局面主要由上述引起或者说是上述情况的反映。但是医患关系紧张的成因并不限于上述几个方面。有机构从医患两个角度进行调查，有这样的结论：在44.64%的医护人员看来，目前医务工作者工资低而风险较大，需要担的责任也大，导致了一部分人心理失衡，成为造成医患关系紧张的首要原因，而在44.31%的患者及其家属们看来，随着社会环境的改变，一部分医务人员的价值取向慢慢偏差才是造成医患关系紧张的首要原因。其次，有32.14%的医务工作者认为造成医患关系紧张的原因是由于患者对医学知识的一知一解。但对一这一点，只有5.68％的患者认同这一点，而23.86%患者认为目前医务工作者工资低而风险较大，需要担的责任也大，导致了一部分人心理失衡，成为造成医患关系紧张的次要原因。有18.18%的患者认为现行的医学教育制度缺乏人文教育，导致从医人员素质降低、自身修养欠缺是造成医患关系紧张的原因，而只有7.14%认可这一点。对于投诉渠道不畅通导致恶性事件发生的问题，患者有7.97%对此表示认同，而医务工作者则没有人支持这个观点。
医患关系紧张成因的社会性、复杂性提示我们：治理医患关系紧张的局面是一个巨大的社会系统工程，笔者反对将医患关系紧张简单地归咎于医务人员或患者 ，简单的归咎不但不利于问题的解决，反而会加剧医患之间的不信任。正确的方法是站在社会整体的角度去完成。笔者认为，以下几个方面值得我们认真考虑。
一、加快社会转型期制度建设，消除二元社会结构。协调好物质利益的平衡是制度建设的关键，也是市场经济体制的要求。任何用拔高道德来代替物质利益的做法都是没有生命力的。孔子骂子贡的例子可以说明这个问题，春秋时期，鲁国制定了一道法律，如果鲁国人在外国看见同胞被卖为奴婢，只要他们肯出钱把人赎回来，那么回到鲁国后，国家就会给他们以赔偿和奖励。这道法律执行以后，很多流落他乡的鲁国人因此得救重返故国。孔子有一个弟子叫子贡，他是一个很有钱的商人，他从国外赎回来了很多鲁国人，但却拒绝了国家的赔偿，因为他自认为不需要这笔钱，情愿为国分担赎人地负累。但孔子却大骂子贡不止，说子贡此举伤天害理。祸害了无数落难的鲁国同胞。孔子认为，鲁国原先的法律，所求的不过是人们心中的一个‘义’字，只要大家看见落难的同胞时能生出側隐之心、只要他肯不怕麻烦去赎这个人、去把同胞带回国，那他就可以完成一件善举。事后国家会给他补尝和奖励。让这个行善举的人不会受到损失，而且得到大家的赞扬，长此以往，愿意做善事的人就会越来越多。而子贡的所作所为，固然让他为自己赢得了更高的赞扬，但是同时也拔高了大家对‘义’的要求。往后那些赎人之后去向国家要钱的人，不但可能再也得不到大家的称赞，甚至可能会被国人嘲笑，责问他们为什么不能像子贡一样为国分忧。结果就是很多人会对落难的同胞装做看不见了，很多鲁国人因此而不能返回故土。目前的社会现实也证明，拔高道德的制度都是以失败而告终的。与拔高道德相反的一种用权力压制代替物质利益平衡的的做法也是不能长久的。
二、加快社会保障改革尤其是医疗保障改革的力度。消除不同群体在享受医疗保障上的不公平。在目前医疗服务供给不平衡的情况下，加大政府对医保的投入是非常必要和迫切的，但政府的投入应是有利于公平和公正的建立而不是放大现有的不公平不公正。中国目前的事实被认为越是收入丰厚的国有企业职工和国家公务员，越是享有良好的医疗保障，这种保障甚至延伸到了肝脏移植等尖端昂贵的治疗。而且医疗保险的定点单位，无不是当地最好的医院。形成了一种高水平，低覆盖的特权式的模式。而农村的最基本的疾病，即使住最差的医院也没有保障。实在有劫贫济富的味道。这样医疗保障模式，使大多数居民的医疗费用成为沉重负担，激化了医患矛盾。所以众望期待的第二次医疗改革应有利于这些矛盾的解决。
三、医疗纠纷的司法程序中应谨慎运用“举证责任倒置”。司法是社会的最后屏障，责任重大。对医疗纠纷的审理应有利于社会公平公正体系的建立和维系，有利于社会的发展和科技的进步。目前理论界的通说认为医疗过错的认定标准是医疗行为违反“合理的注意及适当的技术”，即为过错。 但是“合理的注意及适当的技术”的内涵和外延应该有详细的界定，一般认为主要包括三个层次：一是审查医护人员在医疗活动中是否违反有关医疗管理法律、法规、条例等的规定，如果违反了上述规定，那么医疗机构就存在过错；二是专业的注意义务，由于医生是一个特殊的职业，这个职业对其学识、注意程度、技术以及态度的要求，首先要符合具有一般医疗专业水准医师在同一情况下所应具备的标准，如果医疗机构的医护人员尽到了上述专业注意义务，则可以免责。三是特殊情况下的最善之注意义务，医护人员作为特殊职业群体，医疗方做出的医疗判断和措施不仅应当符合一般专业医疗标准，而且必须是达到最佳判断。虽然如此，笔者认为，过错与损害结果之间的因果关系也是必须考虑的。同样，医学科学是不断发展，医疗行为与结果的不确定性也非常大。如果对医务人员的要求太高，避险趋向就会阻碍医学科学的发展。不可不慎重对待。
四、动员社会各方力量，重建社会诚信体系。医患双方加强信任与理解。良好的医疗服务离不开和谐的医患关系。医患关系应当是互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助。如果医患之间缺乏情感，医生不是全心全意为患者服务，而是考虑如何保护自己；患者认为医生不负责任，千方百计找医生的过错，彼此缺乏感情沟通，和谐的医患关系就不可能建立起来。
总之，解决目前医患关系紧张的问题，不是一朝一夕的事，但是，只要政府能够下定决心执政为民，社会各界齐心协力，站在社会公平和公正的高度，把握利益平衡这个焦点，问题就并非不能解决。否则，矛盾越来越激化，医疗问题将不仅仅反映在医患矛盾那么简单。他将危害社会稳定。降低政府威信，甚至动摇党的执政根基。这绝非危言耸听！
【参考文献】
《公民道德建设实施纲要》
蒋京议：《转型期的利益结构与社会和谐》--《中国经济时报》2006-10-13
黄清华：《面对新规则，医患怎么办》--《健康报》2002-02-26
