原因不明的复发性流产的免疫学研究进展

[摘要]反复自然流产是妊娠期常见的一种并发症, 大多数反复流产的发生与免疫因素有关。近年来的生殖免疫学研究认为, 患者Th1/Th2 型细胞因子失衡、NK细胞、HLA、封闭抗体等表达异常与反复自然流产的发生关系密切。

[关键词]：复发性流产 免疫因素

自然流产连续发生2次或2次以上称为复发性流产(RSA);连续发生3次或3次以上称为习惯性流产(HA)。自然流产是妊娠期常见的一种并发症, 其病因涉及遗传、免疫、内分泌、感染及胚胎畸形等因素, 但在40%～ 60% 病因不明的RSA 患者中,目前认为免疫因素尤为重要，临床上称为原因不明复发性流产﹝unexplained RSA,URSA﹞。随着免疫学研究的进展,逐步认识到胚胎携带1/2有异于母体的组织抗原,然而不被母体免疫系统排斥的实质是依赖于母胎之间的免疫耐受关系。一旦这种免疫耐受格局被打破,将导致RSA的发生。国内外学者为探究RSA 的发病原因在免疫学方面做了大量的研究, 现就此方面的进展作一综述。

1、Th1/Th2型细胞因子与RSA

CD4+T细胞根据其分泌的细胞因子和功能不同,可分为Th1和Th2两个亚群,Th1细胞分泌白细胞介素-2( IL-2)、干扰素-γ( IFN-γ)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α),有免疫杀伤作用,可抑制胚胎着床、滋养细胞生长和胚胎发育,对妊娠有害。Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-10等,主要介导B细胞增殖,抗体产生和同种排斥反应的免疫耐受,有利于妊娠。同时,Th2的免疫营养作用,对正常妊娠胎盘的生长也是必要的。国内外相关研究均表明,正常妊娠时,Th1/Th2比值的变化向以Th2型细胞因子为主的模式转化。当这一比值的变化向Th1型细胞因子偏离时,则可能损伤胎盘滋养细胞和胎儿,导致RSA的发生[1]。虽然Th2型细胞因子的升高有利于妊娠的进行, 但异常的高表达可能与某些病理妊娠有关。有学者报道早产儿的羊水中Th2型细胞因子IL-10的平均含量为78pg/m L , 与足月妊娠羊水中的平均含量40pg/mL 有显著性差异。说明在妊娠过程中, 并非是Th1型细胞因子的含量越低越好, 也不是Th2型细胞因子的含量越高越好, 关键在于Th1/Th2型细胞因子之间的比例和动态平衡。其平衡如被打破, 比例过高或过低可能都与病理妊娠的发生有关。至于在妊娠的各个时期, 这个合适的比例以及各个细胞因子的正常值范围,到目前为至还没有一个确切的标准[2]。##end##

2、CD4+CD25+T淋巴细胞与RSA

近年来,人们首先在啮齿类动物中发现了一种独特的CD4+CD25+Tr亚群，占人外周血CD4+T淋巴细胞的5%~10%，目前认为,这一细胞类似无能细胞,它比CD4+CD25-Tr分泌白细胞介素(IL)4、IL-10和肿瘤生长因子β(TGF-β)更为活跃,并可通过抑制CD4+CD25-Tr产生IL-2而抑制这些细胞的增殖,不仅在防止自身免疫而且在调控肿瘤免疫和移植耐受中起重要作用。外周血中CD4+CD25+调节性T淋巴细胞(CD4+CD25+Tr) 是一种能调节细胞因子的分泌而又具有明确表面标志物的独特的T淋巴细胞亚群。研究发现,正常非孕组和正常妊娠组妇女比较,外周血CD4+CD25+Tr数量无明显差异;而流产组妇女外周血CD4+CD25+Tr的数量明显降低。提示,在健康妇女的外周血中,存在一定数量的CD4+CD25+Tr,发挥着免疫抑制功能,并在妊娠时诱导母胎免疫耐受,从而使妊娠获得成功。一旦外周血中CD4+CD25+Tr的数量减少,母体就不能对胚胎半同种异体抗原发挥免疫抑制防护作用,从而使胚胎遭受免疫攻击而被母体排斥,导致流产的发生[3]。蜕膜CD4+CD25+Tr细胞在保护胎儿免遭母胎界面同种异体免疫攻击中发挥重要作用[1]。

3、NK细胞与RSA

NK细胞属于淋巴细胞谱系细胞群,是机体天然免疫系统重要的组成部分,是一类既不需要抗原刺激,又不需抗体参与即能杀伤某些靶细胞的非T非B类淋巴细胞。正常子宫内膜NK细胞数目较少，围着床期迅速增加，从增生晚期到分泌晚期NK细胞的比例由26.4％上升到83.2％，故被认为与胚胎着床有重要关系，增加的NK细胞可分为两种亚群，一种为CD56＋CD16－，对胚胎有免疫保护作用，另一种为CD56＋CD16＋，具有免疫杀伤作用，妊娠3个月时NK细胞消失[4]。NK细胞是母胎免疫界面的重要免疫细胞,其分化异常将导致母胎免疫耐受缺陷而致胚胎流产[3].已知正常早孕期蜕膜组织中40%为淋巴细胞,其中70%以上是以CD56＋CD16－为特征的自然杀伤(NK)细胞。Kopcow等报道[5],正常人蜕膜NK细胞表达NKp46、NKp44及NKp30等活化性受体。研究发现,不明原因自然流产患者的蜕膜NK细胞的杀伤活性升高,且与蜕膜CD56＋CD16－NK细胞上的NKp44受体和CD56＋CD16+NK细胞上NKp46受体的表达相同步。说明蜕膜NK细胞活化性受体NKp46和NKp44表达增加,从而使蜕膜NK细胞的杀伤功能增强可能在不明原因自然流产的发病中起重要作用。而且,还发现在病理妊娠时,蜕膜CD56＋CD16－NK细胞的杀伤潜能可以被激活,拓展了人们以往对该群NK细胞认识的局限性[6]。

4、HLA与RSA

人类白细胞抗原(human leuco tyte ant igen,HLA)复合体位于人类第6号染色体上,胎儿只有一条6号染色体来源于母体,另外一条6号染色体上携带着父方的HLA复合体。HLA与RSA的关联研究是近年来研究的热点,主要涉及3个方面[7]: (1)是否存在夫妇间HLA位点共容性增大,导致母体免疫系统对胚胎抗原无法识别。(2)是否存在易感基因单元型和易感基因,如果存在,则可导致母体对胚胎抗原反应不足或产生不适当的免疫反应。(3)胚胎滋养细胞HLA分子表达模式是否与RSA有关。研究发现正常妊娠滋养细胞有独特的HLA表达模式,即合体滋养细胞和细胞滋养细胞表面都缺乏经典的HLA-Ⅰ类、HLA-Ⅱ类分子表达,但绒毛外滋养层有非经典的HLA-G分子表达,这种独特的HLA表达模式可能与妊娠成功与否有关。目前的研究认为, 父方的HLA抗原可刺激母体产生相应的HLA抗体,这些抗体能够保护胎儿免受母体免疫系统的攻击。如果夫妇间的HLA相容性过高, 则不能有效地刺激母体产生保护性抗体,胎儿暴露于母体免疫系统的监视之下,使母体产生排斥反应,导致流产、死胎的发生。

5、NKT细胞与URSA　

这类细胞具有NK细胞的表面标志物——NK1·1,故其被命名为NKT细胞,这是明显区别于传统T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞的另一种淋巴细胞群。有报道认为,NKT细胞可能在诱发流产过程中起重要作用。Ito等[8]发现, CBA×DBA/2交配的孕鼠蜕膜组织上,NK-γ、δ细胞及T淋巴细胞在早孕时Th1型应答中起重要作用,并可能导致流产。Ito等[8]提出,α-半乳糖基神经酰胺(α-galcer)以Vα14 NKT细胞依赖的方式引起小鼠流产,并发现用人工合成的α-galcer在小鼠体内激活NKT细胞,可上调穿孔素的表达,从而破坏滋养细胞,导致流产。

6、封闭因子与RSA

封闭因子理论也是基于胎母之间同种免疫反应理论发展而来的。该封闭因子也称为封闭抗体,通过结合滋养细胞表面的抗原成分,使得母体免疫系统不能识别该抗原成分,从而不能引发对胎儿成分有害的免疫排斥反应,有利于正常妊娠的进行。妊娠妇女血清中存在的封闭抗体有以下几种:非特异性封闭抗体、特异性细胞毒抗体、特异性非细胞毒抗体、抗独特型抗体。目前对于封闭抗体的检测主要采用单向混合淋巴细胞抑制试验。然而对于封闭抗体所能封闭的具体抗原成分还不完全清楚。有研究表明URSA可能与患者体内缺乏保护性抗体和(或)封闭抗体有关[3]。近年来有研究表明,趋化因子RANTES是抑制特异性T细胞同种免疫的有效因子,可能是封闭抗体的成分之一[14]。封闭抗体可通过与母体反应性淋巴细胞结合,或直接与相应的抗原结合而阻断免疫反应。研究证实当夫妇间具有相同的滋养细胞淋巴细胞交叉反应抗原(TLX)时则不能激发母体产生封闭抗体,从而使滋养细胞TLX暴露,遭受母体免疫系统攻击而流产[7]。

7、DC与RSA

在外周血中, 树突状细胞（DC）是已知抗原递呈功能最强的APC,能激活初始型T淋巴细胞,启动保护性免疫应答和在激发机体排斥外来抗原反应中起主要作用。目前认为,DC不仅可能介导母体对外来抗原的防御性免疫应答,而且还可能在介导母体蜕膜对胚胎的耐受中起作用[10]。Blois等[9]用DC免疫治疗自然流产模型小鼠交配的CDA/J雌鼠。他们从6~8周胎龄的CBA/J雌鼠中得到骨髓来源的DC,然后在CBA/J雌鼠交配前两次接种DC,结果发现, CBA/J雌鼠交配后流产率从23·8%下降为2·2%,提示同基因DC免疫治疗,可以预防流产的发生。

8、子宫蜕膜血管与RSA

由于蜕膜处于母胎交界面,其对于维持母胎免疫关系的平衡起重要作用。有研究已证实,妊高征和IUGR患者子宫蜕膜螺旋小动脉壁有免疫球蛋白IgM与补体C3的沉着[11.12]。RSA患者蜕膜血管内皮有明显的IgM及补体C3的沉着,且免疫球蛋白和补体沉着处的血管由于缺血而引起的一系列退行性变,如内皮细胞轻度肿胀、血管壁结构模糊,以及血管内有血栓形成等,表明蜕膜血管存在免疫损伤，提示妊高征、IUGR及RSA的发病机理可能与子宫局部慢性排斥反应有关。这表明，蜕膜细胞、蜕膜腺上皮细胞在某种因素的刺激下,可能转化为具有免疫功能的细胞,对胚胎或胎儿构成一种潜在的威胁[13]。

由于正常妊娠成功有赖于母胎免疫耐受,新近研究发现,免疫耐受涉及多个不同的环节,其中任一环节受累都有可能影响母胎免疫耐受,以致发生流产。到目前为止,所认识到对于同种型RSA的诊断,多是基于排除其他病因基础上,同时再依赖于有限的免疫学检查,例如MLR和MLC等,然而还没有特异的免疫学指标来监测和指导主动免疫治疗前后的免疫状态。随着对RSA病因、病理的深入研究,新的病因发现,将会使诊断进一步完善,疗效也更加明显。今后在主动免疫疗法进行改进的同时,可以考虑从不同的环节采取不同的方法,探索诱导母胎免疫耐受的新疗法,从而开辟原因不明复发性流产免疫治疗的新途径。

参考文献:

[1] 林其德,汪希鹏. 原因不明复发性流产的病因病理生理机制与治疗

研究进展[ J] 中国实用妇科与产科杂志2007,23(1) 5-8

[2] 闫春芳,于学文,崔绪琴.反复自然流产的免疫学研究进展[J].国外医学妇幼保健分册，2000,11(4):164.

[3] 邱丽华,林其德. 调节性T淋巴细胞与原因不明复发性流产的相关性研究[J] 中华妇产科杂志,2004,39(12):816-818

[4]刘菲.淋巴细胞与胚胎着床[J]国外医学计划生育分册，2004,23(1):26-30

[5] Kopcow HD, Allan DS, Chen X, et al. Human decidual NK cells form immature activating synapses and are not cyto-toxic[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2005,102(43):15563-15568.

[6] 张羽,林其德. 不明原因自然流产与蜕膜NK细胞表面活化性受体表达的相关性研究[J] 现代免疫学2006,26(4):322-326

[7] 赵爱民,林其德. 同种免疫型复发性流产的病因及诊治[J] 中国实用妇科与产科杂志2007,23(12):901-904

[8] Ito K, Karasawa T, Kawano T, et a.l Involvement of decidual NKT cells in abortion[J]. ProcNatlAcad SciUSA, 2000, 97:740-745·

[9] Blois S, Alba SotoCD, OlmosS, etal·Therapywith dendritic cells influences the spontaneous resorption rate in the CBA/J x DBA/2J mousemodel·Am JReprod Immuno,l 2004, 51: 40-48·

[10] 林其德,邱丽华. 原因不明复发性流产与母-胎界面免疫耐受[J] 中华妇产科杂志2006,41(3)145-147　

[11] 林其德,潘家骧,金新娟等.妊高征子宫螺旋小动脉免疫病理观察[J]中华妇产科杂志,1992,27:209.

[12] Kitzmiller JL. Immunogic approaches to the study of preeclamsia. Clin Obstet Gynecol, 1997, 20:717.

[13] 赵爱民,林其德等. 复发性流产患者子宫蜕膜血管的免疫病理观察[J] 中华妇产科杂志1997,32(11)674-677

[14] RamhorstRE, Garcia VE, CorglianoA, et a.l Identification of RANTES as a novel immunomodulator of thematernal allogeneic response[J]. Clin Immuno,l 2004, 110: 71-80·