1.      国内外的研究概况

20世纪60年代之前，精神分裂症的诊断标准存在很大的差异。在英国和欧洲大陆，精神科医生主要采用Schneider的方法，根据一级症状来识别严格界定的病人，然而在美国，由于对精神动力过程的关注，导致疾病的诊断建立在心理机制的基础上，纳入病例的范围更为广泛。美国精神分裂症的首诊率远远高于英国，这一分歧促发了两个重要跨国诊断问题的研究。“美英诊断研究计划”（Cooper等，1972）揭示，纽约精神分裂症诊断远较英国宽松。 “国际精神分裂症试点协作研究（IPSS）”在九个国家和地区就精神分离症的诊断就行了探讨（WHO,1973），主要成果是其中七个国家和地区采用了相似的标准，包括了哥伦比亚、捷克斯洛伐克、丹麦、印度、尼日利亚、中国台湾和英国。美国和苏联使用了较宽的标准。尽管存在这些不同，研究发现，当采用标准化诊断技术时，在所有参加国家和地区中均能识别出具有近似特征的核心病例。在法国，精神分裂症没有按Kraepelin的条件来界定，而被认为是30岁以前起病的一种慢性疾患，诊断主要依靠症状，特别是Bleuler提出的一些基本症状。随着国际间联系的不断加强和不断探讨修订发展，目前国际上比较通用的标准是ICD-10和DSM-Ⅳ，我们国家常用的是ICD-10和CCMD-3。事实上，现在的很多文献资料大多对精神疾病的诊断有了一定的标准，但专门针对精神分裂症的诊断的文献比较少，同时，随着一些技术的发展，如脑功能成像等，对精神分裂症的诊断有了一定的帮助。当前我国较常见的用于精神分裂症诊断的手册有3种分别是ICD-10、DSM-Ⅳ和CCMD-3。

2 . 常见的诊断方法：

2.1  ICD-10诊断标准

ICD是世界卫生组织编写的《疾病及有关保健问题的国际分类》一书英文书名的缩写，简称国际分类。最新版本是1992年出版的第10 版，简称ICD-10，在国际上有分厂广泛的影响，被许多国家及地区政府卫生部门认可为标准疾病分类系统，包括我国卫生部。

在ICD中，精神分裂症指精神分裂性障碍以基本的和特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点。本症影响到使正常人保持个体性、惟一性和自我导向体验的基本功能。患者常感到其最深层的思维、情感和行为被他人洞悉或共享，有次可产生解释性妄想，认为自然或超自然的力量往往以奇怪的方式在影响自己的思维和行为。患者可视他（或她）自己为所发生一切时间的核心。幻觉，尤其是听幻觉很常见，并可与评论患者的思维和行为。

出于实践的目的，可将一些对诊断有特殊意义的并常常同时出现的症状群放在一起。它们分别是（1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；（2）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想，妄想性知觉；（3）对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉；（4）与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（如控制天气，或与动物对话）；（5）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；（6）思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作；（7）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；（8）“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但这些症状并非由于抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

诊断精神分裂症通常要求在一个月或以上时期的大部分时间内却是存在属上述（1）到（4）中至少一个（如不甚明确，常需两个或多个症状）或（5）到（8）中来自两个症状群中的十分明确的症状。符合此要求但病程不足一个月的，应先诊断为急性精神分裂样精神病性障碍，如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。同时如存在严重的抑郁或躁狂症状症状则不应该诊断为精神分裂症，除非已明确分裂性症状出现在情感障碍之前，如存在明确的脑疾病或处于药物中毒或戒断期，则不应该为精神分裂症。

2.2  DSM-Ⅳ诊断标准：

    美国早已有为统计服务的精神障碍分类，但官方的正式疾病分类是美国精神病学会1952年出版的《精神障碍诊断与统计手册》，英文字母的缩写为DSM，这一手册目前已发展到第四版本，于1994年出版DSM-Ⅳ。DSM系统的分类，虽然主要通行于美国，但因其有详细的诊断标准，加上美国在二战后的世界地位，因此具有巨大的国际影响，就连ICD-10也参照它，对每个病增加了诊断标准，目前也再讨论未来把美国和国际诊断体系合二为一的可能性。

DSM-Ⅳ关于精神分裂症的诊断标准：

A.    特征性症状：（1）妄想；（2）幻觉；（3）言语紊乱；（4）明显的紊乱或紧张症行为；（5）阴性症状，及情感平淡、言语贫乏或一直减退。以上两项以上，均应在一个月内的（如经有效成功的治疗，限期可以较短）显著较长时间里呈现。

B.     社交或职业功能不良：自起病依赖在显著较长时间内，一个以上重要方面的功能（如，工作、人及关系或自我照料）明显地较起病前差很多。

C.     病期：病情的持续性表现至少持续六个月。此六个月应包括至少一个月符合A标准（即急性期症状）的症状，可包括前期或残留期。在前期或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状或A所列两项以上较轻表现的症状。

D.    排除心境障碍及分裂情感性精神障碍：分裂症情感性精神障碍及伴有精神病性表现的心境障碍均与排除，因（1）既无重性抑郁、躁狂或混合发作同时出现于急性症状期，而且，如在急性症状期出现情感（心境）发作，其持续时期与急性期或残留期相比均明显较短。

E.     排除物质或一般躯体情况：此病情并非由于某种物质（例如，某种滥用药物，某种治疗药品）或由于一般躯体情况所致的直接生理效应。

F.      与广泛性发育性障碍的关系：如有婴幼儿孤独症或其他广泛性发育障碍的病史，除非出现至少一个月（如经有效成功的治疗，限期可较短）的明显妄想或幻觉，否则不作精神分裂症附加诊断。

2.3 CCMD-3诊断标准：

   《中国精神障碍分类与诊断标准》第3 版（CCMD-3）获得中华精神科学会通过并于2001年正式出版。CCMD-3的描述部分参考《ICD-10临床描述与诊断要点》，诊断标准参考《ICD-10研究用标准》和美国的《诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ），同时结合现场测试结果做适当修改。

CCMD-3关于精神分裂症的诊断标准：至少有下列两项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：（1）反复出现的言语性幻听；（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯、思维贫乏或思维内容贫乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散，思维中断或强制性思维；（4）被动、被控制或被洞悉体验；（5）原发性妄想或其他荒谬妄想；（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作；（7）情感稻作或明显的情感淡漠；（8）紧张综合征、冠以行为或愚蠢行为；（9）明显的意志减退或缺乏。

严重标准：自制力障碍，并有社会功能的严重受损或无法进行有效交谈。

病程标准：（1）符合病症标准和严重标准至少已持续一个月，单纯型另有规定。（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少两周以上，方可诊断为分裂症。

排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍，而未缓解的分裂症患者若又患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

3.三种诊断标准的要点比较：

在症状描述上，DSM-Ⅳ在妄想、幻觉及阴性症状上不作详细描述，而ICD-10和CCMD-3根据临床实践详细列出各个症状。尤其是ICD-10，在第4、5项中详细描述妄想和幻觉，在第8、9项中详细描述阴性症状。

在对特殊症状，如“妄想荒谬怪异，或幻觉是对患者的行为或思想作实况广播样的评议，或有两个以上声音在互相对话”，DSM-Ⅳ明确注明只要满足一项便可确诊，而ICD-10和CCMD-3没有。

在病程要求上，三大标准有所不同。DSM-Ⅳ要求，包括前驱症状或残留期在内病情的持续性表现至少持续六个月，其中至少一个月符合特征性症状标准；ICD-10要求在一个月或以上时期的大部分时间内存在第一至第四项中至少一项或第五到滴八项中来自两组症状群中的十分明确的症状；CCMD-3则简单要求符合病症标准和严重标准至少已持续一个月。

ICD-10由于是国际标准，所以明确考虑到跨文化因素，排除了具有特殊文化因素的幻想。

在亚型分型上，三个诊断标准存在很大的不同。例如ICD-10和CCMD-3都明确分出青春型精神分裂症和精神分裂症后抑郁，DSM-Ⅳ没有；在DSM-Ⅳ中，分裂样精神障碍是精神分裂症的一个亚型，而在ICD-10和CCMD-3中师作为急性短暂性的精神病性障碍的一个亚型出现的。

4.讨论与分析        

以上从精神分裂症的概念及其发展、各国的发展概况到主要的三种诊断标准ICD-10、DSM-Ⅳ、CCMD-3的对比，我们可以发现精神分裂症概念和诊断标准的基本轨迹，同时也引发我们的思考。

（1）是否各国都需要有自己的诊断标准本国版本？精神病学领域各国之间甚至一国之内诊断分歧由来已久，原因很多。其中作为诊断主要依据的现象学描述与症状学名词使用悠久，比较稳定，但仍缺乏公认的、统一的名词学解释的汇编。疾病诊断名称与概念，变化较快，变动较多，各国不尽相同。直到20年前，仍没有制定每一个疾病的诊断标准，即一个疾病的诊断，要包括哪几个必备症状，最低限度要多久病程，没有同意规定的标准。自从ICD-10、DSM-Ⅳ出来以后，情况有了很大的改善。2001年我国出版的CCMD-3部分参考《ICD-10临床描述与诊断要点》，诊断标准参考《ICD-10研究用标准》和美国的《诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ），同时结合现场测试结果做了适当修改。这些无不对我国在临床精神分裂症的诊断上更为精确、肯定。尽管不同地域不同文化分裂症的表现不尽相同，但目前各国学者对分裂症的理解与认识渐趋一致，诊断标准也日趋接近，许多国家纷纷采用国际标准或对国际标准作适当修订后供临床使用。在我国，是否需要花费大量人力物力和财力制定本国版本，值得探讨。

（2）如何在包容性和简洁性中取得平衡，要将有重要价值的诊断信息纳入诊断标准，就需要对分裂症有深刻的理解。我们可以发现对于精神分裂症的诊断，其外延不断的扩展，不断的细分。事实上，就临床而言，细分在某一程度上有助于我们更好的判断精神分裂症的不同类型，从而有助于不同国家不同地区工作者之间的相互探讨；但不能忽略的是，越是细分，那么也就越容易在诊断上出现分歧。当诊断标准过严时，容易出现假阴性，明明是同一疾病，个别病例因不符合标准规定的入组而被排除了，被错误的否定了。与此相反的，当诊断标准过宽时，明明不是同一疾病但有某些相似临床相得病例，因符合入组标准的最低限度而被纳入，出现了假阳性。因而如何在诊断标准的包容性和简洁性之间取得平衡，是否外延越广越有助于诊断，还是越简洁越有利于精确诊断，或者说在两者之间寻找一个最好的点是个比较大的课题，尚待更多的人做出努力。

（3）是否可以更多的结合一些先进的脑结构、脑功能成像进行研究。比如核磁共振成像MRI、功能性磁共振成像FMRI、单光子发射计算机成像SPECT、正电子断层计算机扫描PET以及脑磁图和穿颅磁刺激这些仪器都在不同层面上为精神分裂症的研究起到不同的作用。相信未来，通过这些高技术含量的仪器，会让我们对精神分裂症或者说对精神疾病有更好的理解。

参考文献：

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[2] 童辉杰.常见心理障碍评估与治疗手册，上海：上海教育出版社，2007，10

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[4] Gelder,M  Mayou,R Cowen,P 著，刘协和等译.牛津精神病学教科书（中文版），成都：四川大学出版社，2004.12

[5] Gelder,M  Mayou,R Cowen,P 著，刘协和等译.牛津精神病学教科书（中文版），成都：四川大学出版社，2004，12

[6] 王祖承.精神病学[M]，北京：人民卫生出版社，2002