关于PEComa的组织学起源和病理机制尚不清楚。文献中学者认为可能来源血管周上皮样细胞（PEC）[7] 。PEC的特征是分布于血管周围，围绕血管腔呈放射状排列。仔细研究在PEComa家族肿瘤中均能发现具有诊断意义的特征性血管，PEC通常取代肌性血管管壁的平滑肌细胞和胶原纤维[8]。典型者越靠近血管腔，PEC形态越表现为上皮样，而远离血管腔的细胞则类似平滑肌细胞呈梭形细胞形态。部分PEC胞浆内积累大量脂质而使细胞形态类似脂肪细胞或脂肪母细胞，这些脂肪样细胞在肿瘤通常定位于更远离血管的部位，部分文献中将其成为脂肪分化成分。在不同的肿瘤中，上皮样细胞、梭形细胞和脂肪样细胞成分所占比例相差较大，因此在形态上需与上皮性癌、平滑肌肿瘤和脂肪源性肿瘤鉴别。虽然称之为血管周上皮样细胞肿瘤，但至今仍未在任何器官和组织的生理结构中找到可以识别的PEC成分，因此PEC的起源仍然不清。
肝脏部位原发PECOMA家族肿瘤常见AML、PEComa-NOS和CCMMT。前两种类型，相对常见，而后者发病率更低，国内文献目前只有两篇报道肝脏镰状韧带和圆韧带CCMMT[9-10]。大多数肝PEComa 为AML，类似肾脏发生的AML，其特征包括: 具有成熟的脂肪细胞、厚壁血管以及大小不等的梭形、肌样、上皮样细胞[11]。如果肿瘤内以增生的上皮样细胞为主，同时具有经典的AML的三种成分，则命名为上皮样AML，2004年WHO肾脏肿瘤分册将上皮样AML生物学行为定义为一种具有恶性潜能的肿瘤。上皮样肿瘤细胞可以具有明显多形性和异型性，常有多核、巨核、畸形核和不规则核。本文例2，具有血管平滑肌脂肪瘤的三种成分，以上皮样细胞为主，因此诊断为上皮样AML较妥当。事实上国内外文献报道的肝脏AML大多以上皮样细胞为主，这与肾脏原发AML以经典梭形细胞成分为主不同。如果肿瘤仅仅由上皮样细胞或梭形肌样细胞组成，而无脂肪样细胞，则将之定义为PEComa-NOS更为妥当[12]。本文例1，未见脂肪细胞成分，肿瘤组织成分主要为上皮样细胞和丰富薄壁血管或血窦组成，而不是厚壁血管，肿瘤细胞在血管周围围绕管腔呈放射状排列，因此诊断为PEComa-NOS更为合适。2例病例肿瘤组织中均见到灶性淋巴细胞浸润，但实验室检查排除病人合并病毒性肝炎，说明淋巴细胞介导的细胞免疫在机体对PEComa的免疫中发挥着重要的作用，这还需要更多的病例观察和进一步的研究。另外在例1中肿瘤中可见多灶性泡沫状组织细胞聚集，在诊断中容易被误诊为组织细胞相关的病变。结合其他文献报道均未见大量组织细胞的现象，因此本例中组织细胞的大量出现有何意义还需更多病例的研究。
PEComa家族通常好发于中年女性，30-50岁之间，这与我们的病例一致。男女之比为1:5，也有文献报道发生于3岁的婴儿[13]，国内文献尚没有发生于婴幼儿的病例报道。通常临床上无特异性症状，血清学检查也无异常。也有文献报道患者因肿瘤巨大而出现右上腹胀痛不适甚至是急性腹痛[14]而就诊。本文两例患者均是体检是偶然发现肝脏占位，血清肿瘤指标均正常，病毒性肝炎指标均阴性。国内虽然文献报道偶尔肝脏PEComa病人乙肝病毒检测阳性[15]，但大量的文献研究PEComa发病与肝炎病毒并无相关性，考虑到我国人口中乙肝病毒携带的人群数量基数，这种个案的乙肝病毒阳性与PEComa的发病并无关联性。大体上肿瘤好发于肝脏右叶，呈单发实性，偶有多个病灶，肝左右叶同时发生，国内偶有发生于肝门部的报道[16]。肿瘤体积不等，国内一项研究肿瘤最大径可达26cm[17]。肿瘤切面因不同成分所占比例不同变化较大，以上皮样细胞和梭形细胞为主时，大体可呈灰红色鱼肉样，以脂肪样细胞为主时大体可呈黄色。肉眼观肿瘤界限相对较清，但通常无包膜或包膜不完整，偶有文献报道肿瘤有明确纤维性包膜[17]。本文两例病例，肿瘤体积均不大，但明确无纤维性包膜，且高倍镜下见局部肿瘤组织向肝组织内穿插，呈现浸润样生长模式。免疫组化表型上，通常PEC特征性共表达黑色素细胞标记HMB-45和Melan-A及平滑肌细胞标记SMA。本文两例病例中这三种抗体均明显呈阳性表达，符合PEComa的免疫表型。也有研究认为部分PEComa不同程度的表达TFE-3蛋白[18]，，然而Qiu Rao[19]等对23例PEComa标本进行FISH检测，无一例表现出TFE-3的基因融合或者是基因放大，因此TFE-3在PEComa中的表达及TFE-3在PEComa中如何表达还有待进一步研究。
鉴别诊断：因肝脏PECOMA肿瘤组织中不同成分比例变化较大，因此在组织形态学上通常需要与1. 平滑肌肿瘤：胞浆通常强嗜酸性，以梭形细胞为主，核呈雪茄烟样，两端顿圆，免疫组化不表达黑色素细胞标记HMB-45和Melan-A。
2. 转移性胃肠道上皮样GIST：肿瘤细胞密度通常较高，转移性者通常为恶性，可见较多核分裂及核异型，免疫组化CD34和CD117阳性，而不表达黑色素细胞标记，另外GIST通常缺乏PEComa特征性的窦样血管和厚壁血管。3. 原发性肝细胞癌：上皮样型者需与肝细胞癌鉴别，原发性肝细胞癌常伴有AFP升高和肝炎病毒检测阳性，细胞异型显著，坏死和核分裂像常见，癌细胞表达CK8/18和Heptocyte。
肝脏PEComa 大多数表现出良好的生物学行为及预后，但近年来国内也相继有多篇报道肝脏恶性PEComa[12,22,24]。关于恶性PEComa的标准尚未统一，2005年Flope等[20]总结并提出了PEComa暂行的良恶性标准。1.良性：瘤体直径小于5cm，无浸润性生长，无高的核分级和细胞密度，核分裂小于或等于1/50HPF，无坏死，无血管浸润；2.恶性潜能未定：仅有细胞多形性核／多核巨细胞；或仅有瘤体直径大于5cm；3.恶性：瘤体直径大于5cm，浸润性生长，高的核分级和高细胞密度，核分裂大于或等于1/50HPF，坏死，血管浸润，具有两个或者更多上述指标。这些标准是基于对大多数软组织和妇科原发非AML的PEComa而制定的，对于肝脏原发PEComa家族是否同样适用还有待更多病例的检验。之前国内外文献报道的肝脏恶性PEComa都至少具有上述诊断恶性的2个或2个以上特征。2004年WHO将肾脏原发上皮样AML定义为具有恶性潜能的肿瘤，如果按照同样的标准，对于肝脏原发上皮样AML，不论肿瘤大小和有无异型及坏死，鉴于目前的病例数仍然不多，以期能够获得长期的临床随访，在病理诊断时至少附上恶性潜能未定。对于经典三相型AML，即使出现细胞学的非典型性，仍然认为是良性的[21]。而发生于肾脏的上皮样AML则1/3的患者发生转移，偶尔导致患者死亡，尤其是显示坏色和核非典型性的病例，是否表明发生于肾脏的上皮样AML预后比肾外上皮样AML差仍需大样本量的研究与随访。本组两例肿瘤直径均小于5cm，但两例肿瘤均没有包膜，高倍镜下局部可见肿瘤组织与正常肝组织呈相互交错的浸润性生长，肿瘤组织与肝组织相对比较和谐，无破坏性浸润的证据，亦无促纤维组织增生。例2肿瘤局灶有细胞核的多形性和多核巨细胞，但无核分裂像，免疫组化显示在多形性核的区域Ki-67指数均小于1%，提示局灶核的多形性可能是肿瘤细胞的退行性改变。白杨[12]等报道4例肝脏恶性PEComa肿瘤ki67指数达10%-20%，而况[22]等报道一例发生于年轻女性的恶性PEComa的ki67高达70%。而赵等[23]报道的7例生物学行为良性的肝脏PEComa肿瘤ki67指数平均1.3%（阳性范围0-5%），这与本文2例病例较为符合。因此 是否能以ki-67指数5%作为判断良恶性的一个标准，尚需大样本量 的统计。多项文献报道发生于肝脏的PEComa均无包膜，大部分随访无复发和转移的病例均显示肿瘤组织与周围肝组织界限清楚，而诊断恶性PEComa的病例均显示有浸润性生长方式。本文两例病例随访至今均无复发和转移，说明并无恶性生物学行为，因此2例病例虽然肿瘤组织周边均有浸润性生长的方式，但这种无破坏性浸润生长的方式可能不能作为诊断恶性的依据。叶[24]等报道了一例肝脏复发性PEComa恶变的病例，2年前是以上皮样细胞为主，无细胞异型和坏死，但肿瘤最大径达13cm，复发后肿瘤梭形细胞成分反而增多，细胞明显异型和核分裂，按照Folpe的标准，2年前的肿瘤只能归类于恶性潜能未定，而事实上其已经具有恶性生物学行为。2008 年，Nguyen 等[25]提出，肝脏恶性AML 的特征包括临床侵袭性表现（如肿瘤转移或肿瘤致死）、肿瘤＞10cm、凝固性坏死。国内文献报道[12,22,24]的恶性肝脏PEComa肿瘤体积均大于10CM，均有中-重度细胞异型和肿瘤内出血、坏死。可见，Nguyen的诊断标准在肝脏原发PEComa中值得借鉴。
