子宫内膜异位症(endometriosis，简称EM) 是具有活性的子宫内膜组织种植在子宫腔以外的部位，并随体内性激素水平的变化而出现周期性出血并引起的一系列临床症状。EM是育龄妇女的常见病，在育龄妇女中EM的患病率高达10%-15%[1]。慢性盆腔痛和不孕是最突出的表现，严重影响女性身心健康。一次性手术切除病灶是消除症状、恢复生育能力的最佳方法。但因术前病灶范围未能明确，常发生术后病灶残留，残留灶的不典型增生甚至恶变。因此，及时、准确的诊断及术前病灶范围的评估对EM的治疗和预后具有重要意义。MRI具有很高的软组织分辨力和多参数、多方位成像的优点，是筛选或诊断EM的最佳非侵入性手段[2]。
一、子宫内膜异位症的病理学及常规MRI表现
根据发生部位EM可分为卵巢内膜异位囊肿、深部浸润型 (Deep Invasive Endometriosis, DIE)、腹膜型和特殊部位的EM。广义DIE指所有病灶浸润到腹膜下深度≥5 mm的EM[3]，可位于盆腔不同部位，包括宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔、膀胱及输尿管等。病理上，异位子宫内膜病灶反复出血，周围纤维组织增生及炎症反应导致黏连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，进一步发展为大小不等的紫蓝色实质性结节或包块[4]。
1.卵巢子宫内膜异位囊肿
又称为巧克力囊肿，常为多发，50%同时累及双侧卵巢。囊肿大小不一，直径多在6 cm以下；囊壁厚薄不一，但无壁结节。囊肿内反复出血，压力增高，可导致囊壁破裂渗血。囊肿破后流出的血液被重新包裹，在大囊周围形成不同数量、不同大小的小囊，因此，多发囊肿或囊内分隔是内膜异位症囊肿的形态特征[5]。液一液平面是其另一个相对特征性的MRI征象，红细胞破裂后所形成的碎屑沉积于囊肿底部而在T1WI呈低信号，而上层呈高信号。内膜异位症囊肿因反复多次出血，形成的各囊囊液成分复杂，MRI信号多样，但仍具有特征性改变，表现为T1WI和T2WI高信号或以高信号为主的混杂信号，脂肪抑制序列成像可区别肿块内高信号成分是脂肪还是出血，有利于定性诊断。研究显示含铁血黄素沉积或纤维性包囊所致的囊肿周围低信号环具有较高的诊断价值[4]。常规MRI成像序列还可发现囊肿周围粘连的发生,粘连现象在MRI上表现为：1）囊肿形态不规则,边缘毛糙：2）邻近组织结构线样及条索状增厚；3）周围脂肪间隙消失或模糊不清[6]。
2.深部浸润性子宫内膜异位症
DIE发病部位依次为:宫骶韧带(53%)、肠道(23%)、阴道(16%)、膀胱(6%)、输尿管(2%)，其中肠道依次为直肠及直肠乙状结肠交界(66%)、乙状结肠(17%)、阑尾(6%)、小肠(5%)、盲肠和回盲括约肌交界处 (4%)、网膜(2%)[7]。Chapron等[8]和Chopin[9]等研究发现痛经程度与子宫直肠陷窝封闭、后盆腔DIE浸润病灶大小以及腹膜下浸润病灶范围均有相关性。Chapron等[7]按解剖部位将DIE分为4型，用于指导外科手术。I型为病灶浸润膀胱固有肌层；II型为浸润宫骶韧带；III型为阴道，指病灶浸润包括子宫直肠陷凹、阴道后穹隆及腹膜后区域；1V型为病灶浸润肠壁。
1）膀胱子宫内膜异位症
膀胱是盆腔深部EM常累及的器官。该类患者子宫通常是前屈，由于广泛粘连，病人经常出现腹痛症状，特别是小便时。MRI是评估膀胱EM可靠的方法，可显示病变浸润膀胱壁的深度[10]。膀胱侵犯在MRI表现为膀胱与子宫之间的高信号脂肪层消失或不连续，膀胱前上或后壁局部增厚，呈结节状低信号，边界模糊或膀胱子宫陷凹封闭，有时T1WI脂肪抑制可显示病灶内高信号斑点，具有特征性。累及输尿管可出现输尿管扩张和肾积水，甚至肾萎缩，MRI能清楚显示这一征象。
2）宫骶韧带的子宫内膜异位症
宫骶韧带的EM起源分为三类：1.子宫颈；2.阴道；3.子宫颈和阴道交界处，其植入点分别是梨状肌，坐骨神经孔和坐骨棘[11]。该类患者常出现盆腔疼痛，性交困难和排便痛。宫骶韧带位于腹膜下，MRI横轴位不易显示病变，多方位成像有利于病变显示，表现为韧带近端的局部厚度>9 mm、结节状增厚或边缘不规则，与对侧韧带呈不对称。病灶在T1WI和T2WI上与子宫肌层信号相等或略低，常不易察觉造成漏诊，尤其是当盆腔存在卵巢内膜异位囊肿、盆腔粘连、冰冻骨盆时，MRI对宫骶韧带EM的诊断很困难。子宫和卵巢的后移，肠袢成角，后穹窿的高信号灶和包裹性积液，可提示盆腔黏连的存在并有助于宫骶韧带EM的诊断 [12]。
3）阴道子宫内膜异位症
阴道EM包括浸润直肠阴道隔、直肠子宫陷凹和后穹窿的DIE。患者通常表现为性交痛。直肠阴道隔DIE：表现为阴道后部中下1 /3结节，形态较规则，边缘较清晰，在T2WI上呈低信号。子宫直肠凹DIE：表现为陷凹内边界欠清的低信号组织增厚区, 病灶常含有大量纤维，在T2WI上呈低信号[13]。然而此部位病灶也可含有大量腺体成分和少量纤维成分，则在T1WI上呈高信号，在T2WI上呈多样的信号。后穹窿DIE：表现为宫颈后方增厚区或肿块, 在T2WI上呈低信号，常引起阴道后穹窿抬高，子宫直肠凹的粘连封闭；若病灶继续向后侵犯超过脂肪间隙至直肠浆膜层，可引起局部肠管呈锐角改变，即直肠向子宫的圈合现象。在此基础上病灶的继续扩展可能导致输尿管浸润以致肾输尿管扩张积水甚至肾萎缩。