烟雾病（MMD）是一种病因不明的慢性进展性脑血管狭窄或闭塞性疾病,主要以双侧颈内动脉远端狭窄-闭塞性改变[1],并在颅底生成异常细小烟雾状血管为特点[2]，是患者出现卒中和短暂性脑缺血等症状的主要原因。现已证实外科血管重建术治疗烟雾病要比保守治疗有较大优势[3],同时对于预防缺血性或出血性卒中的再次发生极其有效[4,5,6]。自1970年Yasargil[1]第一次使用颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术(STA-MCA)治疗颈内动脉闭塞后,该手术方式就逐渐成为显微神经外科手术重要的组成部分[11]。通过近几十年影像学在脑血流及脑代谢技术上的飞速发展及应用,更证实了搭桥术是治疗烟雾病最安全有效方法[1,2,13]。然而儿童和成人烟雾病患者对于直接或者间接脑血管重建术的反应不同,就出现了不同年龄层相差异的手术方式。血管造影结果提示对于儿童施行间接手术虽然起效缓慢但相对更可靠[7],而对于成人施行直接搭桥术效果更显著。这些差异的目的之一就是为了通过选择最佳手术方式并调节相关影响因素来减小术后严重并发症的发生率。另外,双分支血管搭桥术(DSTA-MCA)不同于传统的单分支血管搭桥术,为颞浅动脉的额支和颞支分别于大脑中动脉M3和M4相吻合,两桥血管都保持通畅,迅速明显地提高受烟雾病影响的脑皮质缺血区域的血流量,有效的改善缺血区域的血供,近几年研究认为双分支血管动脉搭桥术是有效和有利的[8]。查阅国内外文库可知,对双血管搭桥术、间接搭桥术和联合手术以及相关因素对于术后并发症发生率影响报道较少。该研究通过统计学分析这三种手术方式及其相关因素(如年龄、性别、血压、术前出血或缺血以及铃木分期等)对于术后并发症发生率的影响,为临床医师进行积极预防术后并发症提供了参考与指导。
1 资料和方法
1.1 一般资料:选取武警总医院神经肿瘤外科2012年3月-2015年7月期间住院进行手术治疗的烟雾病患者55例,其中男性32人,女性23人(男:女=1.39:1),年龄范围为11～62岁,平均年龄是33.40±14.80岁,并对其中89侧半球（14EDAS,36DSTA-MCA和39STA-MCA+EDAS）选择性地进行搭桥手术,观察术后1~42天(平均30天)围手术期并发症发生率。这89侧半球中68行双侧搭桥术（10EDAS,26DSTA­MCA,32STA-MCA+EDAS）,21行单侧搭桥术（4EDSA,10DSTA-MCA,7STA-MCA+EDAS）。临床表现有脑出血,脑梗塞,短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性神经功能损害（RIND）以及头痛、眩晕和不自主运动等症状，无死亡病例。其中15人既往高血压病I级,11人既往高血压病II级,5人既往糖尿病病史,3人高脂血症,其中1人三高症状都有,2人高血压病伴糖尿病,1人高血压病伴高脂血症,2人既有高脂血症又有糖尿病病史。
纳入标准：1.所有病例均参照1969年Suzuki和Takaku[9]依据血管造影按疾病发生发展过程提出的烟雾病铃木分期,作为诊断标准,术前行DSA确诊,并根据造影确定颞浅动脉分支可作为供体血管行搭桥术。2.近期发生非进展性缺血性卒中或出血性卒中6周以上。3.对于颅内出血或者非进展性脑梗塞的急性期治疗稳定后1个月。4.术后复查DSA确定桥血管通畅。5.进展性缺血性脑卒中行直接搭桥术避免反复脑梗塞发作。排除恶性肿瘤或心、肺、肝、肾等器官衰竭患者,以及颈动脉粥样硬化性疾病和房颤等疾病。
1.2 影像学检查
术前患者均行全脑血管造影术(DSA)作为确诊的金标准;术中使用吲哚青绿影像造影行半定量分析,并在手术前后进行对比,观察皮质灌注变化情况[10];术后1周左右行全脑血管造影术(DSA)判断搭桥术桥血管通畅程度;术前后行头颅CTA/MRA检查作为颅内血管的辅助诊断,围手术期行头颅平扫+灌注CT/MR观察颅内变化情况。根据DSA血管造影将烟雾病发展过程分为6期[9],其中第1-2期的主要特点是颅内段狭窄,颅底逐渐出现烟雾血管;第3-4期颅内动脉开始出现闭塞,烟雾血管旺盛;第5-6期颅内段动脉闭塞加重,颅底烟雾逐渐消失,大量颅内外异常血管吻合形成,即为铃木分期。
1.3 统计方法
1.采用SPSS17.0统计软件处理数据,对可能影响烟雾病患者血管重建术后并发症的因素进行单因素评估(χ2检验或Fishers exact test),包括年龄、性别、术前出血、术前缺血、高血压、伴随症状(糖尿病或高脂血症至少1项)、吸烟、饮酒、手术方式、铃木分期等。对单因素分析有统计学差异的变量进一步进行多因素Logistic回归分析。
2. 结果
2.1 搭桥术术后并发症
对55例烟雾病患者(89侧行搭桥术治疗)进行回顾性分析,术后1-42天观察,发现术后23侧(发生率25.8%)发生术后并发症,并发症可分为神经性和非神经性的,均为短期并发症。5人颅内出血(1对侧基底节出血、4硬膜下血肿),2人术后低血压症状,3人可逆性神经功能改变如构音障碍、手不随意运动以及运动性或感觉性失语,4人出现短暂缺血性脑发作(TIA),3人出现对侧或者同侧新发脑梗塞:2个剧烈头痛,止痛药物效果欠佳:1人局灶性癫痫;3人非神经性术后并发症,其中2人伤口愈合延迟、1人术区伤口感染。相比较发现,神经性术后并发症发生率(P=87%)较非神经性并发症发生率(P=13%)相对较常见。
2.2 影响血管重建术术后并发症的单因素分析
年龄、血压、术前出血及缺血症状以及饮酒史和手术方式的不同引起术后并发症的差异有统计学意义(P值均<0.05),即搭桥术术后并发症多发生在低龄和高龄两个年龄段(P<0.05);血压越高出现术后并发症发生率越大(P<0.05);术前出血、术前缺血症状出现以及饮酒史均增加术后并发症的发生率(P值均<0.05);术后并发症在双血管搭桥术中比联合搭桥术和贴附术更常见(P<0.05)。见表1。 烟雾病（MMD）是一种病因不明的慢性进展性脑血管狭窄或闭塞性疾病,主要以双侧颈内动脉远端狭窄-闭塞性改变[1],并在颅底生成异常细小烟雾状血管为特点[2]，是患者出现卒中和短暂性脑缺血等症状的主要原因。现已证实外科血管重建术治疗烟雾病要比保守治疗有较大优势[3],同时对于预防缺血性或出血性卒中的再次发生极其有效[4,5,6]。自1970年Yasargil[1]第一次使用颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术(STA-MCA)治疗颈内动脉闭塞后,该手术方式就逐渐成为显微神经外科手术重要的组成部分[11]。通过近几十年影像学在脑血流及脑代谢技术上的飞速发展及应用,更证实了搭桥术是治疗烟雾病最安全有效方法[1,2,13]。然而儿童和成人烟雾病患者对于直接或者间接脑血管重建术的反应不同,就出现了不同年龄层相差异的手术方式。血管造影结果提示对于儿童施行间接手术虽然起效缓慢但相对更可靠[7],而对于成人施行直接搭桥术效果更显著。这些差异的目的之一就是为了通过选择最佳手术方式并调节相关影响因素来减小术后严重并发症的发生率。另外,双分支血管搭桥术(DSTA-MCA)不同于传统的单分支血管搭桥术,为颞浅动脉的额支和颞支分别于大脑中动脉M3和M4相吻合,两桥血管都保持通畅,迅速明显地提高受烟雾病影响的脑皮质缺血区域的血流量,有效的改善缺血区域的血供,近几年研究认为双分支血管动脉搭桥术是有效和有利的[8]。查阅国内外文库可知,对双血管搭桥术、间接搭桥术和联合手术以及相关因素对于术后并发症发生率影响报道较少。该研究通过统计学分析这三种手术方式及其相关因素(如年龄、性别、血压、术前出血或缺血以及铃木分期等)对于术后并发症发生率的影响,为临床医师进行积极预防术后并发症提供了参考与指导。
1 资料和方法
1.1 一般资料:选取武警总医院神经肿瘤外科2012年3月-2015年7月期间住院进行手术治疗的烟雾病患者55例,其中男性32人,女性23人(男:女=1.39:1),年龄范围为11～62岁,平均年龄是33.40±14.80岁,并对其中89侧半球（14EDAS,36DSTA-MCA和39STA-MCA+EDAS）选择性地进行搭桥手术,观察术后1~42天(平均30天)围手术期并发症发生率。这89侧半球中68行双侧搭桥术（10EDAS,26DSTA­MCA,32STA-MCA+EDAS）,21行单侧搭桥术（4EDSA,10DSTA-MCA,7STA-MCA+EDAS）。临床表现有脑出血,脑梗塞,短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性神经功能损害（RIND）以及头痛、眩晕和不自主运动等症状，无死亡病例。其中15人既往高血压病I级,11人既往高血压病II级,5人既往糖尿病病史,3人高脂血症,其中1人三高症状都有,2人高血压病伴糖尿病,1人高血压病伴高脂血症,2人既有高脂血症又有糖尿病病史。
纳入标准：1.所有病例均参照1969年Suzuki和Takaku[9]依据血管造影按疾病发生发展过程提出的烟雾病铃木分期,作为诊断标准,术前行DSA确诊,并根据造影确定颞浅动脉分支可作为供体血管行搭桥术。2.近期发生非进展性缺血性卒中或出血性卒中6周以上。3.对于颅内出血或者非进展性脑梗塞的急性期治疗稳定后1个月。4.术后复查DSA确定桥血管通畅。5.进展性缺血性脑卒中行直接搭桥术避免反复脑梗塞发作。排除恶性肿瘤或心、肺、肝、肾等器官衰竭患者,以及颈动脉粥样硬化性疾病和房颤等疾病。
1.2 影像学检查
术前患者均行全脑血管造影术(DSA)作为确诊的金标准;术中使用吲哚青绿影像造影行半定量分析,并在手术前后进行对比,观察皮质灌注变化情况[10];术后1周左右行全脑血管造影术(DSA)判断搭桥术桥血管通畅程度;术前后行头颅CTA/MRA检查作为颅内血管的辅助诊断,围手术期行头颅平扫+灌注CT/MR观察颅内变化情况。根据DSA血管造影将烟雾病发展过程分为6期[9],其中第1-2期的主要特点是颅内段狭窄,颅底逐渐出现烟雾血管;第3-4期颅内动脉开始出现闭塞,烟雾血管旺盛;第5-6期颅内段动脉闭塞加重,颅底烟雾逐渐消失,大量颅内外异常血管吻合形成,即为铃木分期。
1.3 统计方法
1.采用SPSS17.0统计软件处理数据,对可能影响烟雾病患者血管重建术后并发症的因素进行单因素评估(χ2检验或Fishers exact test),包括年龄、性别、术前出血、术前缺血、高血压、伴随症状(糖尿病或高脂血症至少1项)、吸烟、饮酒、手术方式、铃木分期等。对单因素分析有统计学差异的变量进一步进行多因素Logistic回归分析。
2. 结果
2.1 搭桥术术后并发症
对55例烟雾病患者(89侧行搭桥术治疗)进行回顾性分析,术后1-42天观察,发现术后23侧(发生率25.8%)发生术后并发症,并发症可分为神经性和非神经性的,均为短期并发症。5人颅内出血(1对侧基底节出血、4硬膜下血肿),2人术后低血压症状,3人可逆性神经功能改变如构音障碍、手不随意运动以及运动性或感觉性失语,4人出现短暂缺血性脑发作(TIA),3人出现对侧或者同侧新发脑梗塞:2个剧烈头痛,止痛药物效果欠佳:1人局灶性癫痫;3人非神经性术后并发症,其中2人伤口愈合延迟、1人术区伤口感染。相比较发现,神经性术后并发症发生率(P=87%)较非神经性并发症发生率(P=13%)相对较常见。
2.2 影响血管重建术术后并发症的单因素分析
年龄、血压、术前出血及缺血症状以及饮酒史和手术方式的不同引起术后并发症的差异有统计学意义(P值均<0.05),即搭桥术术后并发症多发生在低龄和高龄两个年龄段(P<0.05);血压越高出现术后并发症发生率越大(P<0.05);术前出血、术前缺血症状出现以及饮酒史均增加术后并发症的发生率(P值均<0.05);术后并发症在双血管搭桥术中比联合搭桥术和贴附术更常见(P<0.05)。见表1。