【摘要】 报告了一例动脉瘤破裂出血术后并发急性心衰患者的护理过程。护理要点包括：严密监测病情变化，避免颅内压增高，做好血压的动态观察及用药管理，预防脑血管痉挛；发生急性心衰时做好急救护理,实施个性化呼吸道管理、积极控制肺部感染，并给予适宜的镇痛、镇静护理；经过4周精心治疗与护理，患者意识清楚，肺部感染控制，心功能较前好转，予以出院。
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm,AN）是指脑动脉血管壁局部薄弱而产生的囊性膨出，是仅次于脑梗死和高血压性脑出血的一种常见脑血管疾病[1]。发病率为2%～7％，是人体的“定时炸弹”，破裂率占动脉瘤总人群的1%～2％，首次出血病死率达35%，再次出血病死率则高达60%～80％[2]。首发症状为蛛网膜下腔出血，临床表现为剧烈头痛、严重的意识和神经功能障碍[3]。对于大脑中动脉瘤或动脉瘤破裂带有脑实质内血肿较大（＞30ml）、颅内压增高脑疝征象者，早期进行开颅探查动脉瘤颈夹闭术仍是首选[4]。心脏疾病是脑卒中患者的常见合并症，卒中可导致严重的心血管调节失常。2017年1月，我院收治了1例动脉瘤破裂出血术后并发急性心衰的患者，经过积极治疗和精心护理，患者于2月5号康复出院。现报告如下。
1 临床资料
患者，女性，69岁，已婚，因“摔倒伴意识不清3小时”于2017年1月6日急诊平车入院,途中呕吐数次黄色胃内容物，量不详。既往患者有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg,不规律服药。就诊查体：T:37.0℃, P:121次/分, R:27次/分, BP:172/103mmHg, SpO2:92%。GCS评分7分（E2V1M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，光反应灵敏。稍烦躁，RASS评分+2分，颈抵抗（+），双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。刺痛左下肢可屈曲，其余肢体可回缩,生理反射存在，双侧巴氏征阳性。小便失禁，予急诊留置导尿。头胸部CT：右侧额颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、第三及第四脑室积血，双肺感染。头部CTA：右侧大脑中动脉M1段末端动脉瘤，Hunt-Hess 分级 Ⅳ级。患者入院后予以完善相关检查，立即急诊全麻下行“动脉瘤夹闭术+脑血肿清除术+气管切开术”。术毕患者返回病房，T:36.2℃, P:100次/分, R:19次/分, BP:190/114mmHg, SpO2:96%，术后留置右锁骨下深静脉置管、尿管、头部留置硬膜下引流管，各管道在位通畅，予甘露醇脱水降颅压、尼莫地平改善脑血管痉挛，乌拉地尔控制血压，中诺派奇抗感染，止血，营养神经，维持内环境等综合治疗。术后第1天，患者GCS评分8T（E3VTM5），持续高热，最高T40.2℃，白细胞30.1×109/L，稍烦躁，因频繁呕吐黄色胃内容物，立即予幽门后鼻饲管置管，并行胃肠减压，减轻胃内张力和胃黏膜缺血。查头胸部CT示：脑实质肿胀、颅内无新鲜出血，双肺感染较前加重。术后第2天20:45，患者烦躁不安，RASS评分+3分，心率140次/min，SPO2 92%，呼吸急促，听诊肺部布满湿罗音，立即予调整氧流量8L/min,气道内吸出白色泡沫样痰约15ml，20:50患者SPO2下降至70%，R 36次/min,T 39.0℃，BP221/126mmHg，急查血示：血清肌红蛋白：293.7ng/ml；血清肌钙蛋白：1.81ng/ml；N端-前脑钠肽：12663pg/ml。心脏超声检查：左室壁运动异常；左房稍增大；二尖瓣、三尖瓣轻中度反流；左室收缩功能稍减退，诊断：急性左心力衰竭。立即予呼吸机SIMV辅助通气，潮气量450ml,氧浓度80%，右美托咪定镇痛镇静，西地兰强心治疗，呋塞米利尿，Q4h监测中心静脉压，控制出入量等治疗。术后第3天，考虑患者吸入性肺炎，肺水肿，心功能不全，予万古霉素+中诺派奇联合抗感染后症状好转。患者术后第5天拔除硬膜下引流管，予腰大池引流；术后第6天顺利撤离呼吸机；术后第13天，成功拔除气管切开套管；术后14天，复查心脏功能各项指标较前好转。术后19天，患者胸部CT双肺炎症较前明显吸收；术后第25天，患者四肢肌力Ⅳ级，予下床扶行；2月5号康复出院。
2 护理
2.1 脑血管痉挛的观察和护理：
动脉瘤开颅夹闭术后因为血流动力学发生改变，最为严重的并发症为脑血管痉挛（CVS），发病率高达 35%～70%[5]。其可引起一条或多条脑底部大血管管腔变窄，导致脑组织缺血缺氧，产生迟发性神经功能受损，是诱发患者死亡和致残的主要因素。在出血后3天开始出现，2～4周逐渐消失[6]，因此早期的预防和监测对于减少 CVS 发生、降低患者致残致死率有重要的临床意义。