五苓散出自张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》，《伤寒论》中论述五苓散的条文有8条，主症为口渴欲饮水，小便不利，可兼有发热、脉浮、水入即吐，肉上粟起，心下痞或霍乱，《金匮要略》中论及条文有3 条，主治脐下有悸，吐涎沫而癫眩之水气病。历代医家对五苓散证的病机病位认识存有分歧，笔者不揣冒昧，探讨五苓散方证病机病位以及在皮肤科治疗中的应用，不当之处，望请同道斧正。

1病机探讨
1.1膀胱蓄水说
《伤寒论》中原无“蓄水”二字，成无己认为五苓散病机是“水饮内蓄，津液不行”；方有执的《伤寒论条辨》谓：“膀胱水蓄，不化津液”，“谓五苓散两解表里而得汗者，里属府，府者，阳也。”；至清代喻嘉言进一步表述：“自经而言，则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。” ［1］由此中医界逐渐形成了“太阳蓄水证”或“膀胱蓄水证”的称谓。诸多医家受“膀胱蓄水”之说的影响，认为五苓散证最突出的症状是“小便不利”，以小便量少，点滴不畅，甚至无尿为特点。历版教材将其病机归纳为太阳表邪未解，内传太阳之腑，膀胱气化不利，水蓄太阳之腑，遂成太阳经腑同病之蓄水证，更有些医生认为五苓散证病位在膀胱，而把五苓散视为利尿之剂。
1.2笔者观点
笔者认为，将五苓散证的病机认定为“水蓄膀胱”以及病位定义为膀胱均有待商榷。水蓄膀胱仅是五苓散证病机的一个方面，将小便不利视为水蓄膀胱的结果亦是导致对五苓散证病机认识错误的一个最为直接的原因。尽管膀胱是人体水液代谢的重要器官，但是水液代谢是一个涉及多脏器的全身性过程，其中任何一个环节出现病变都有可能导致小便的异常。［2］
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”可见，人体水液的输布代谢，是由胃、肺、脾、肾、三焦、膀胱共同协调，相互承接而完成，《伤寒论》及《金匮要略》中论及五苓散的主证包括口渴、小便不利、水入即吐的水逆证、肉上粟起，心下痞，霍乱，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，病位涉及三焦，也佐证了五苓散证的病位非独膀胱，五苓散证的应用不应仅拘于小便不利，而是人体整体津液输布的异常。《素问·灵兰秘典论篇第八》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，都说明三焦是人体水液代谢运行输布的通路。
由此，笔者认为，五苓散证的病位在三焦，病机核心是三焦气化不利，津液输布失常，此病机既符合仲景原义，也符合临床实际。膀胱气化不利只是形成蓄水的原因之一，三焦气化功能障碍才是全面影响水液代谢的根本。
2五苓散方证与皮肤病的联系
皮肤病表现在外，但作为皮肤科医生不能仅注意局部而忽略整体，惟治其皮毛，收短时之效，贪一时之功，更应做到“视其外应，以观知内脏，则知其病焉”，应根据局部皮损的特点及患者的其他兼证证候特点，分析其病机病位，把握中医的整体观念。
柯韵伯言“岂知仲景约法，能合百病”，“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理。”笔者在临床工作中，常运用经方治疗皮肤病，探查内在病机病位，追本溯源，知其所属，往往可使皮肤病愈，且患者经整体治疗，其他兼证也随之消失。
因此，笔者认为凡病机属三焦气化不利，津液输布失常的皮肤病，均可应用五苓散加减化裁投治。
3应用举隅
3.1湿疹
患者，男，韩某，42岁，2016年4月18日初诊：耳部、双上肢散在红斑、丘疹10天，渗出明显，渗液粘着衣袖，伴显著瘙痒，口渴烦躁，纳差，患者长期伏案工作，工作繁忙，思虑较多，夜寐较晚，便粘腻，舌淡红苔白边有齿痕，脉弦滑。诊断：湿疹。辨证：肝郁侮脾，脾虚湿蕴证。治则：疏肝健脾，利湿化浊。处方：泽泻15g、猪苓9g、茯苓9g、白术9g、桂枝6g、地肤子15g、白鲜皮15g。7剂，水煎服，日一剂。2016年4月25日二诊：查患者近日已无新发皮疹，渗出明显减少，可见少量结痂，瘙痒减轻，纳呆，便调，舌淡红苔白边有齿痕，脉弦。于原方基础上加藿香10g、佩兰10g。7剂，水煎服，日一剂。2016年4月30日三诊：患者耳部及双上肢仅见色素沉着及脱屑，无渗出，无瘙痒，纳食不馨，偶感胁肋胀满，舌红苔白有齿痕。于原方基础上去猪苓、泽泻、桂枝，加白芍10g、陈皮6g、防风6g，14剂，水煎服，日一剂。2016年5月14日四诊：瘥。嘱患者注意劳逸结合，调畅情志。
按：湿疹是皮肤科临床常见病，病因复杂，病情变化多端，本例属急性湿疹，西医常用抗组胺药及糖皮质激素治疗，但部分患者病情常有反复。本例患者由于长期思虑较多，情绪郁结，木郁乘土，致脾虚湿蕴，水湿泛溢皮肤而流水淋漓，五苓散方功善化气利水，除湿化浊，方中泽泻利水渗湿，茯苓、猪苓导水下行，增强利水化饮之力；配白术以补气健脾，燥湿利水；桂枝通阳化气。本例患者因三焦气化不利，气不化津致蓄水，脾不制水致水泛，五苓散中白术、茯苓配桂枝正合化气利水、健脾布津之意。初诊方中加地肤子、白鲜皮祛风止痒以缓解患者瘙痒。二诊患者三焦水道通利，故水湿不再外溢，然脾虚之证尤未得解，此时需当化湿醒脾，使脾气复，故用芳香化湿之藿香、佩兰以解脾困，健运脾气。三诊患者脾气渐复，考虑患者肝郁未解，当须疏肝，使肝木条达，故加白芍、陈皮、防风，合原方中白术，寓痛泻要方补脾柔肝之意。综观此患者的治疗过程，先以五苓散化气布津，在内使三焦得通，在外使皮腠疏利，然此时若猝然停药，肝旺脾虚不解，疾病仍将反复，故应当追本溯源，调和肝脾，水湿方可不复。